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Applicables au 01/01/2025
Applicables au 01/01/2025
Notes explicatives sur les taux de prise en charge
L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT (excepté dans le cadre d’une Maladie Longue et Coûteuse ou d’une hospitalisation).
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % à condition que les analyses donnant lieu au prélèvement soient prescrites et remboursables par la CAFAT.
Les actes de kinésithérapie liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursables à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur ait inscrit la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance
Les séances doivent être réalisées auprès d’un professionnel agréé par les autorités compétentes et, quand il exerce sur le territoire, être référencé à la MDF à la date des soins. Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Les séances effectuées en Métropole peuvent donner également lieu à un remboursement sur présentation d'une facture.
Le complément MDF d’une séance déjà remboursée par un premier organisme (MDC, MDN, MPL...) vaut pour une séance complète même si le remboursement n’atteint pas le montant MDF du forfait.
Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF
La Mutuelle propose un forfait de 4 500 F par séance de suivi psychologique, réalisée auprès d’un professionnel agréé par la MDF.
Le remboursement est limité à 20 séances par an et par bénéficiaire. Pour cela le professionnel vous remettra un formulaire de remboursement MDF spécifique.
Les bilans ne sont pas pris en charge.
La Mutuelle propose un forfait annuel de 31 000 F pour les suivis nutritions réalisés par un diététicien agréé par la DASS et conventionné avec la MDF.
Sont remboursables les consultations de suivi de 30 minutes minimum chacune et/ou un bilan d’une heure minimum.
Le bénéficiaire doit présenter un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 26.
Pour les autres cas (enfant, pathologie rare, etc.) dont la diététique semble être le traitement principal et dont l’IMC ne serait pas forcément supérieur ou égale à 26, un avis de la MDF est un préalable pour être remboursable (demande faite par le professionnel à la MDF directement).
Le remboursement intervient à la fin du suivi nutrition sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel
Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance
La Mutuelle propose une prise en charge partielle des séances réalisés par des professionnels du bien-être conventionnés par la MDF.
Les pratiques concernées sont la naturopathie, la sophrologie, le shiatsu, la PBA (psycho-bio-acupressure) et la kinésiologie.
Le forfait s’élève à 2 500 F par séance dans la limite de 2 séances annuelles toutes pratiques confondues, soit 5 000 F par an.
Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance
Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance
Le prix de vente de ces articles est généralement supérieur au tarif de responsabilité CAFAT.
Lorsqu'elles sont remboursables par la CAFAT, les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Caisse primaire à 50% de son tarif de responsabilité.
Selon le contrat, la Mutuelle peut compléter au-delà de 50%, soit un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) pouvant atteindre jusqu'à 4 000 F par semelle.
Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle
Les semelles orthopédiques non prises en charge par la CAFAT, peuvent être remboursées par la MDF dans la limite de :
Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin
Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT
Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance
Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)
Les traitements nicotiniques de substitution sont habituellement remboursés par la CAFAT aux mêmes conditions que les médicaments.
Toutefois, certains produits ne sont pas remboursables par la CAFAT. En pareil cas, ils peuvent être pris en charge dans le cadre d’une aide forfaitaire du Fonds de Compensation en Santé Publique (FACSP).
Pour cela, la présentation d’une prescription médicale mentionnant « sevrage tabagique » est nécessaire.
Dans le cas où l’aide du FACSP serait épuisée, la MDF propose une prise en charge forfaitaire de 5 000 F par personne et par an.
La Mutuelle n’intervient cependant pas en complément du FACSP. Les demandes de remboursement doivent ainsi être transmises distinctement à l’organisme concerné.
Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)
Il s’agit :
L’étude de cas n’est pas soumise à la procédure d’entente préalable CAFAT. Toutefois l’enfant doit être âgé de moins de 16 ans pour qu’elle soit remboursable.
La contention dure une année et est renouvelable une fois. L’accord CAFAT est nécessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.
Au-delà de 16 ans, les actes d'orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).
La mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :
Sont exclus de la prestation les actes de radiologie pré ou post traitement.
Montures remboursables CAFAT NC / monture
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes et de leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT NC".
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes délivrées hors du territoire et ainsi que leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT hors NC".
Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT
Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge à 100 %, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT.
Pour plus d'informations sur la prise en charge des lentilles, reportez-vous au "Forfait lentilles correctrices".
Forfait lentilles correctrices
Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie à partir de 8 dioptries, strabisme accommodatif…).
D’autre part, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Même quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste à charge.
La mutuelle propose ainsi un forfait annuel pouvant aller jusqu'à 25 000 F selon le contrat.
Celui-ci s'applique à toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge à 100% par la CAFAT).
Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences règlementaires européennes.
Le forfait peut se cumuler avec la prestation " Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT", excepté en cas de prise en charge à 100% par la CAFAT.
Chirurgie réfractive au laser / œil
(Les montants indiqués n’incluent pas la prise en charge CAFAT lorsqu’elle existe)
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
Le montant du forfait plafonné à 45 000 F, n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
*Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
La MDF intervient sur présentation de la facture du prestataire et de la prescription du médecin.
Ce forfait d’un montant de 55 000 F, peut être renouvelé au bout de 3 ans.
Dans ces moments difficiles, la Mutuelle propose d’accompagner les familles endeuillées en octroyant une aide.
Le tiers payant est possible avec la plupart des organismes de pompes funèbres de Nouvelle Calédonie. En pareil cas, l’aide est déduite de la facture finale du prestataire.
En dehors du tiers payant, si le décès concerne un adulte, le remboursement aura lieu :
Il n’y a pas de tiers-payant, le remboursement intervient sur présentation d’une facture acquittée des frais de transports.
Outre les informations classiques (nom de la personne décédée, le lieu de départ, la destination, le prix payé), la facture doit mentionner les informations de prise en charge de la commune ou de la province (refus ou accord mentionnant le montant accepté).
Si le décès concerne un adulte, le remboursement est effectué :
Pour prétendre à cette prestation, l’enfant doit :
D’autre part, l’adhérent ne doit pas être en période de carence.
L’allocation est unique. Le versement intervient au moment de l’adhésion de l’enfant.
Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé par la MDF directement aux services fiscaux.
Afin d’offrir une option de logement abordable pour les ressortissants devant effectuer des soins, examens ou toute autre visite pour raison médicale sur Nouméa ou au Médipôle de Dumbéa, la MDF a créé une prestation pour faciliter leur séjour au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité.
On dénombre 4 motifs d’hébergement pour raison médicale :
L’aide octroyée par la MDF est un forfait de 4 200 FCFP par nuitée déductible du prix du logement, quel soit le type de logement.
Elle est limitée à 30 nuitées par an et par bénéficiaire pour toutes raisons médicales confondues, hors situation de grossesse.
Il est prévu une prise en charge de 30 nuitées additionnelles par an spécifiquement pour les femmes en situation de grossesse.
La MDF a constitué le FAS pour apporter une aide financière à ses ressortissants qui font face à certaines situations exceptionnelles, lesquelles ne peuvent donner lieu à prise en charge par les autres organismes de protection sociale.
Les demandeurs sont invités à solliciter au préalable la CAFAT et la CRE qui disposent également de fonds d’aide social.
Qui peut en bénéficier ?
Tout bénéficiaire de la MDF (hors contrat Essentiel et Equilibre) a droit à cette aide ponctuelle ayant trait à toute dépense survenue à l'occasion d'événement exceptionnel d'ordre familial, social ou médical (ex : aide à domicile en raison d’une mobilité réduite, aide pour accompagner un proche dans le cadre d’une EVASAN, incapacité à subvenir aux frais du quotidien en raison de dépenses de santé lourdes, etc.)
Cette aide est octroyée en priorité aux demandeurs exposés au risque de précarité.
Exclusions
Sont exclus du FAS les cas suivants :
Quel montant ?
Nous évaluons la situation de l'adhérent et les justificatifs inclus dans son dossier de demande. Si ce dernier est accepté, il pourra vous être accordée l'une des aides suivantes :
Comment constituer un dossier ?
Nous vous invitons à télécharger et remplir le "Formulaire demande aide sociale" via la rubrique "Documents à télécharger" de ce site. Vous pouvez aussi venir le retirer auprès de l'accueil du siège social à Nouméa ou l'accueil de la Maison de la Mutualité à Koné.
Le dossier devra impérativement comporter les pièces suivantes :
Le dossier doit être transmis, sous pli confidentiel portant la mention « Fonds d’Aide Sociale », au secrétariat de direction ou à la réception du siège. Il sera ensuite dirigé vers le service comptable, chargé d’instruire les demandes.
Un comité, composé d'administrateurs et de la direction, se réunit de façon régulière pour examiner les demandes présentées.
Comment savoir si la demande est acceptée ?
Le dossier fait l’objet de différents niveaux de traitement par nos services financiers et par la commission des administrateurs. Nous faisons toujours en sorte de traiter chaque demande aussi rapidement que possible, mais un certain délai peut s’écouler avant qu’une décision finale ne soit prise.
Dans tous les cas, l’adhérent demandeur de l’aide est informé de la suite donnée à sa demande tout au long de son traitement.
Cabinets dentaires (Nouméa, Dumbéa, Boulari, Bourail, Koné) et cabinets médicaux (Nouméa, Dumbéa, Boulari)
Besoin de comparer les options ?
Basculez votre écran en mode paysage.
L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT (excepté dans le cadre d’une Maladie Longue et Coûteuse ou d’une hospitalisation).
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % à condition que les analyses donnant lieu au prélèvement soient prescrites et remboursables par la CAFAT.
Les actes de kinésithérapie liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursables à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur ait inscrit la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance
Les séances doivent être réalisées auprès d’un professionnel agréé par les autorités compétentes et, quand il exerce sur le territoire, être référencé à la MDF à la date des soins. Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Les séances effectuées en Métropole peuvent donner également lieu à un remboursement sur présentation d'une facture.
Le complément MDF d’une séance déjà remboursée par un premier organisme (MDC, MDN, MPL...) vaut pour une séance complète même si le remboursement n’atteint pas le montant MDF du forfait.
Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF
La Mutuelle propose un forfait de 4 500 F par séance de suivi psychologique, réalisée auprès d’un professionnel agréé par la MDF.
Le remboursement est limité à 20 séances par an et par bénéficiaire. Pour cela le professionnel vous remettra un formulaire de remboursement MDF spécifique.
Les bilans ne sont pas pris en charge.
La Mutuelle propose un forfait annuel de 31 000 F pour les suivis nutritions réalisés par un diététicien agréé par la DASS et conventionné avec la MDF.
Sont remboursables les consultations de suivi de 30 minutes minimum chacune et/ou un bilan d’une heure minimum.
Le bénéficiaire doit présenter un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 26.
Pour les autres cas (enfant, pathologie rare, etc.) dont la diététique semble être le traitement principal et dont l’IMC ne serait pas forcément supérieur ou égale à 26, un avis de la MDF est un préalable pour être remboursable (demande faite par le professionnel à la MDF directement).
Le remboursement intervient à la fin du suivi nutrition sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel
Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance
La Mutuelle propose une prise en charge partielle des séances réalisés par des professionnels du bien-être conventionnés par la MDF.
Les pratiques concernées sont la naturopathie, la sophrologie, le shiatsu, la PBA (psycho-bio-acupressure) et la kinésiologie.
Le forfait s’élève à 2 500 F par séance dans la limite de 2 séances annuelles toutes pratiques confondues, soit 5 000 F par an.
Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance
Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance
Le prix de vente de ces articles est généralement supérieur au tarif de responsabilité CAFAT.
Lorsqu'elles sont remboursables par la CAFAT, les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Caisse primaire à 50% de son tarif de responsabilité.
Selon le contrat, la Mutuelle peut compléter au-delà de 50%, soit un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) pouvant atteindre jusqu'à 4 000 F par semelle.
Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle
Les semelles orthopédiques non prises en charge par la CAFAT, peuvent être remboursées par la MDF dans la limite de :
Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin
Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT
Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance
Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)
Les traitements nicotiniques de substitution sont habituellement remboursés par la CAFAT aux mêmes conditions que les médicaments.
Toutefois, certains produits ne sont pas remboursables par la CAFAT. En pareil cas, ils peuvent être pris en charge dans le cadre d’une aide forfaitaire du Fonds de Compensation en Santé Publique (FACSP).
Pour cela, la présentation d’une prescription médicale mentionnant « sevrage tabagique » est nécessaire.
Dans le cas où l’aide du FACSP serait épuisée, la MDF propose une prise en charge forfaitaire de 5 000 F par personne et par an.
La Mutuelle n’intervient cependant pas en complément du FACSP. Les demandes de remboursement doivent ainsi être transmises distinctement à l’organisme concerné.
Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)
Il s’agit :
L’étude de cas n’est pas soumise à la procédure d’entente préalable CAFAT. Toutefois l’enfant doit être âgé de moins de 16 ans pour qu’elle soit remboursable.
La contention dure une année et est renouvelable une fois. L’accord CAFAT est nécessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.
Au-delà de 16 ans, les actes d'orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).
La mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :
Sont exclus de la prestation les actes de radiologie pré ou post traitement.
Montures remboursables CAFAT NC / monture
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes et de leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT NC".
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes délivrées hors du territoire et ainsi que leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT hors NC".
Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT
Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge à 100 %, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT.
Pour plus d'informations sur la prise en charge des lentilles, reportez-vous au "Forfait lentilles correctrices".
Forfait lentilles correctrices
Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie à partir de 8 dioptries, strabisme accommodatif…).
D’autre part, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Même quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste à charge.
La mutuelle propose ainsi un forfait annuel pouvant aller jusqu'à 25 000 F selon le contrat.
Celui-ci s'applique à toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge à 100% par la CAFAT).
Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences règlementaires européennes.
Le forfait peut se cumuler avec la prestation " Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT", excepté en cas de prise en charge à 100% par la CAFAT.
Chirurgie réfractive au laser / œil