Quand on découvre un tableau de garanties, on peut vite être perdu : pourcentages, tarifs CAFAT, forfaits… Ce guide a été pensé pour vous accompagner pas à pas, avec des exemples basés sur l’option Service Plus du tableau des garanties de la MDF.
1. Comprendre le calcul
En Nouvelle-Calédonie, tout commence par le tarif CAFAT.
La CAFAT rembourse ensuite une partie de ce tarif (0%, 30 %, 40 %, … jusqu’à 100 %) : c’est ce qu’on appelle le taux d’intervention.
La MDF vient en complément, selon le niveau de garantie choisi.
Les pourcentages indiqués dans le tableau des garanties MDF correspondent au remboursement total, comprenant à la fois la part CAFAT et la part MDF.
| Structure | Rôle |
|---|---|
|
CAFAT |
Base obligatoire : applique un taux d’intervention sur le tarif de référence |
|
MDF |
Compléte et renforce les remboursements |
2. Les différents types de remboursement
100 % du tarif CAFAT
Lorsque vous voyez « 100 % » dans le tableau, cela signifie : le remboursement total correspond à 100 % du tarif CAFAT (qui dans certains cas n’est pas le tarif facturé).
Exemple : consultation d’un médecin généraliste conventionné
| Acte | Tarif CAFAT | CAFAT | MDF | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
|
Consultation généraliste conventionné |
4 250 F |
1 700 F (40 %) |
2 750 F (60 %) |
0 F |
Résultat : vous êtes rembourssé entièrement.
Au-delà de 100 % du tarif CAFAT
Certains actes facturés par les professionnels conventionnés peuvent dépasser le tarif CAFAT dont : les dentistes (prothèses dentaires, couronnes…), les opticiens, les audioprothésistes …
Lorsque dans le tableau il y a un taux supérieur à 100% ou si vous voyez 100% + un complément, cela signifie que la MDF intervient au-delà du tarif CAFAT pour limiter votre reste à charge.
Exemple : monture (optique)
| Acte | Prix (exemple) | Tarif CAFAT | CAFAT | MDF | CAFAT + MDF | Reste à charge (exemple) |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
Monture (optique) |
20 000 F |
6 300 F |
2 520 F (40%) |
10 080 F (160%) |
12 600 F (200%) |
7 400 F |
Inférieur à 100 % du tarif CAFAT
Certains actes disposent bien d’un tarif CAFAT, mais ne sont pas remboursables par la CAFAT.
Par exemple, certains prélèvements en laboratoire, certains actes de kinésithérapie ou encore certains soins infirmiers.
Dans ces situations, le pourcentage indiqué correspond uniquement à la prise en charge de la MDF.
Exemple : drainage lymphatique effectué par un masseur-kiné
| Acte | Tarif CAFAT | CAFAT | MDF | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
|
10 séances |
36 900 F |
0 F (0%) |
22 140 F (60%) |
14 760 F |
✔ Résultat : une couverture renforcée, moins de reste à payer.
Les forfaits
La MDF prend en charge de manière forfaitaire des actes qui pour la plupart sont non remboursables par la CAFAT et parfois même sans tarif
Les forfaits sont des montants fixes par séance et/ou par période.
Exemple : ostéopathie
| Acte | Prix (exemple) | CAFAT | Forfait MDF | Total remboursé | Reste à charge (exemple) |
|---|---|---|---|---|---|
|
1 séances |
8 000 F |
0 F |
5 000 F |
5 000 F |
3 000 F |
✔ Résultat : la MDF prend en charge une partie du coût.
A retenir
- Le tarif CAFAT est la base de calcul.
- Le pourcentage affiché dans le tableau des garanties MDF correspond aux taux d’intervention CAFAT + MDF cumulés.
- « 100 % » ne veut pas toujours dire que tout est remboursé : cela signifie 100 % du tarif CAFAT.
| Type de remboursement | Explication |
|---|---|
|
100% du tarif CAFAT |
La CAFAT rembourse une partie du tarif de référence et la MDF complète jusqu’au pourcentage indiqué dans le tableau des garanties. |
|
Au-delà de 100 % du tarif CAFAT |
La MDF augmente le remboursement au-delà du tarif CAFAT pour réduire le reste à charge lorsque les frais facturés sont plus élevés. |
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Inférieur à 100% du tarif CAFAT |
La MDF intervient pour prendre en charge une partie de vos frais, même lorsque la CAFAT n’intervient pas. |
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Forfaits MDF |
La MDF rembourse un montant fixe par acte, par équipement ou par période, indépendamment du tarif CAFAT. |