• Les frais de séjour au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100 % (30% MDF / 70% CAFAT).
• Au-delà du 12^ème jour, la prise en charge relève du 100% CAFAT.

Consultations, visites, soins…

• Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
• Si le professionnel n’est pas conventionné (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes qu’il a réalisés ou prescrits s’effectue sur la base du tarif d’autorité fixé à 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste à charge auquel s’ajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires qu’ils souhaitent.

Prothèses

• Les dépassements d’honoraires sont autorisés pour les prothèses dentaires.
• Elles sont prises en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 140%.
• Le devis du chirurgien-dentiste doit être joint au dossier de remboursement.
• Avant le début des travaux et à la demande de l’assuré, la MDF peut faire une estimation de la prise en charge (et du reste à charge) sur la base de ce devis.
• Pour cela, remplissez ce formulaire en sélectionnant “Prestations / Devis” dans la partie “Objet de la demande”. Vous recevrez une simulation de remboursement dans un délai de 24h à 72h ouvrées.

Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)

• Les dépassements d’honoraires sont autorisés.
• Le traitement est pris en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 110%.
• Le traitement est soumis à la procédure de l’entente préalable CAFAT. Il est généralement facturé tous les 3 mois avec un maximum de 12 trimestres.
• Si le traitement se termine avant la fin de la période, il est alors facturé au prorata.
• Le remboursement intervient au terme de chaque trimestre. Les droits sont appréciés à la date de facturation.
• Pour pouvoir être pris en charge, le traitement doit commencer avant le seizième anniversaire et au plus tard 6 mois après la date de l’accord CAFAT.

Orthodontie remboursable CAFAT (en dehors du traitement orthodontique : prise d’empreinte, contention…)

Il s’agit :

• des examens préalables au traitement réalisés dans le cadre de l’étude de cas permettant d’établir le diagnostic et la durée probable du traitement
• de la période de contention suivant le traitement.

L’étude de cas n’est pas soumise à la procédure d’entente préalable CAFAT. Toutefois l’enfant doit être âgé de moins de 16 ans pour qu’elle soit remboursable.
La contention dure une année et est renouvelable une fois. L’accord CAFAT est nécessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.

Orthodontie non remboursable CAFAT

Au-delà de 16 ans, les actes d’orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).

La Mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :

• Les traitements orthodontiques non remboursables par la CAFAT
• Les examens préalables avec prise d’empreinte permettant l’établissement du diagnostic
• La contention suivant ces traitements

Sont exclus de la prestation les actes de radiologie pré ou post traitement.

Forfait implants dentaires

• Les implants dentaires et les actes qui s’y rattachent (tels que la radiologie pré ou post implantaire) ne sont pas remboursables par la CAFAT.
• La Mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire limitée à 3 implants par année civile.
• Le remboursement est possible dès la pose de l’implant : il n’est donc nécessaire d’attendre la pose de la couronne sur implant pour transmettre à la Mutuelle la demande de remboursement.

Montures remboursables CAFAT NC / monture

• Les prix de vente des équipements d’optique sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement.
• Les montures sont prises en charge par la CAFAT à 40% du tarif de responsabilité. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 160%.
• Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestations Verres remboursables CAFAT NC.

Verres remboursables CAFAT NC / verre

• Les prix de vente des équipements d’optique sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement.
• Il est ainsi conseillé d’effectuer plusieurs devis auprès de différents opticiens avant d’orienter votre choix. Les tarifs pratiqués vont notamment dépendre du choix de la monture, du type de verres et de ses qualités : antireflets, verres amincis, etc. ainsi que du code verre adapté à votre correction.
• Les verres sont pris en charge par la CAFAT à 40% du tarif de responsabilité. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 80%.
• La pratique du tiers payant est appliquée. Il sera donc laissé à votre charge le différentiel entre le prix proposé à la vente et le remboursement effectif CAFAT et MDF (et le cas échéant d’une autre mutuelle éventuelle) selon les tarifs de responsabilité.
• Seul un médecin ophtalmologiste est habilité à effectuer les prescriptions de lunettes ouvrant droit à remboursement. L’opticien est toutefois habilité, pour les personnes âgées d’au moins 16 ans, à renouveler les équipements d’optique sur présentation d’une ancienne ordonnance, datant de moins de 3 ans.

Règles de renouvellement

La règlementation permet toutefois des renouvellements anticipés. Pour plus d’informations, il est conseillé de se rapprocher de l’opticien.

Montures remboursables CAFAT hors NC / monture

La CAFAT applique les tarifs de la Sécurité sociale pour toute dépense de santé effectuée en France Métropolitaine.

• Pour une monture < 30 € entrant dans l’offre « 100% santé optique », la prise en charge est de 100% (soit 60% par la MDF et 40% par la CAFAT). Il n’y a aucun reste à charge, quel que soit le contrat.
• Pour une monture > 30 €, c’est-à-dire hors de l’offre « 100% santé optique », la prise en charge CAFAT est de 40% sur une base de remboursement de 0,05 € (soit 6F).

Ainsi, le remboursement global (CAFAT + MDF) de la monture sera de 6F, ou de 9 300 F selon le contrat.

Il n’y a pas de tiers payant.

Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestation Verres remboursables CAFAT hors NC

Verres remboursables CAFAT hors NC / verre

La CAFAT applique les tarifs de la Sécurité sociale pour toute dépense de santé effectuée en France Métropolitaine.

Les opticiens métropolitains sont tenus de proposer un “Panier 100% santé optique” comprenant un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100% santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Ces montures ont un prix inférieur ou égal à 30 €.

Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100% santé et la classe B pour laquelle les prix sont libres.

Il est possible de mixer les offres entre elles (une monture > 30 € avec des verres de classe A et réciproquement).

• Pour les verres de la classe A entrant dans l’offre « 100% santé optique », la base de remboursement varie en fonction de la vision (29,25 € à 51 €). La prise en charge est de 100% (soit 60% par la MDF et 40% par la CAFAT). Il n’y a aucun reste à charge, quel que soit le contrat MDF.
• Pour les verres de la classe B, c’est-à-dire hors de l’offre « 100% santé optique », la prise en charge CAFAT est de 40% sur une base de remboursement de 0,05 € / verre (soit 6 F).

Ainsi, le remboursement global (CAFAT + MDF) par verre sera de 6F, ou de 9 300 F selon le contrat.

Il n’y a pas de tiers payant.

Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT

• Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge à 100 %, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
• Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
• A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT.
• Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestation Forfait lentilles correctrices.

Forfait lentilles correctrices

• Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie à partir de 8 dioptries, strabisme accommodatif…).
• D’autre part, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement.  Même quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste à charge.
• La mutuelle propose ainsi un forfait annuel de 25 000 F qui s’applique à toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge à 100% par la CAFAT).
• Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences règlementaires européennes.
• Le forfait peut se cumuler avec la prestation ” Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT”, excepté en cas de prise en charge à 100% par la CAFAT.

Chirurgie réfractive au laser / œil

• Cette chirurgie n’est pas remboursée par la CAFAT. La Mutuelle propose ainsi un forfait de 50 000 F par œil traité.
• Il n’y a qu’un seul remboursement/œil possible (à vie).
• Les soins effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge.