- Les frais de séjour au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100 % (30% MDF / 70% CAFAT).
- Au-delà du 12Úme jour, la prise en charge relÚve du 100% CAFAT.
- Les honoraires médicaux au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100% (soit 30% MDF / 70% CAFAT).
- Au-delà du 12Úme jour, la prise en charge relÚve du 100% CAFAT.
- La Mutuelle propose un forfait journalier dâhĂ©bergement de 1 000 F par jour, quelle que soit la durĂ©e du sĂ©jour (mĂȘme pour un sĂ©jour pris en charge Ă 100 % par la CAFAT, par exemple : maternitĂ©).
- Le remboursement sera effectuĂ© sur prĂ©sentation dâune facture acquittĂ©e (pas de tiers payant) mentionnant la durĂ©e du sĂ©jour et le nombre de journĂ©e facturĂ©es.
- 100%
Frais médicaux courants
Voir le détail des frais médicaux courants couverts par la MDF
- Ces actes sont pris en charge Ă 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%.
- Ces actes sont pris en charge Ă 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complĂ©ment de la Caisse primaire Ă 40% ou 30% sâil sâagit dâune hospitalisation.
- Les produits sanguins sont pris en charge Ă 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 60%, ou à 30% en hospitalisation.
- Ces forfaits sont pris en charge Ă 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF interveient ainsi en complĂ©ment de la Caisse primaire gĂ©nĂ©ralement Ă 40%, ou 30% en hospitalisation.Â
- Les mĂ©dicaments coĂ»teux sont pris en charge Ă 100% (CAFAT + MDF).Â
- La MDF intervient ainsi en complĂ©ment de la Caisse primaire Ă 60% ou 30% en hospitalisation.Â
- Ce forfait est pris en charge Ă 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
- Cet examen est pris en charge en tiers payant.
- Ce forfait est pris en charge Ă 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
- Cet examen est pris en charge en tiers payant.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Si le mĂ©decin nâest pas conventionnĂ© (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes effectuĂ©s ou prescrits par le professionnel sâeffectue sur la base du tarif dâautoritĂ© fixĂ© Ă 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste Ă charge auquel sâajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires quâils souhaitent.
- Ces actes sont pris en charge Ă 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complĂ©ment de la Caisse primaire Ă 40% ou 30% sâil sâagit dâune hospitalisation.
- La Mutuelle prend seule en charge Ă 60 %.
- Les actes de radiologie sont pris en charge à 100% %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- La prise en charge en tiers payant est possible pour les actes réalisés en contexte préopératoire.
- La Mutuelle propose un forfait de 10 000 F par examen pour les actes non pris en charge par la CAFAT.
- Le remboursement est effectuĂ© sur prĂ©sentation dâune prescription mĂ©dicale et d'un formulaire MDF spĂ©cifique remis par le professionnel de santĂ©. Il est limitĂ© Ă 2 ostĂ©odensitomĂ©tries au cours de la vie de l'assurĂ©. lâassurĂ©.
- Les actes dâanalyses sont pris en charge Ă 100 %, soit gĂ©nĂ©ralement Ă 60% par la MDF et Ă 40% par la CAFAT.
- La prise en charge en tiers payant est possible pour les analyses réalisées en contexte préopératoire.
- Les actes de biologie mĂ©dicale sont cotĂ©s conformĂ©ment Ă la nomenclature des actes de biologie mĂ©dicale arrĂȘtĂ©e par le gouvernement de la Nouvelle-CalĂ©donie, en rĂ©fĂ©rence Ă la nomenclature applicable en France mĂ©tropolitaine (NABM).
- Lâacte de prĂ©lĂšvement nâest actuellement pas remboursĂ© par la CAFAT, sauf dans le cadre dâune Maladie Longue et Couteuse (MLC) ou dâune hospitalisation.
- En pareil cas, la prise en charge est de 100 % (CAFAT+MDF)
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 50% ou à 30% en hospitalisation.
Lâacte de prĂ©lĂšvement nâest actuellement pas remboursĂ© par la CAFAT (exceptĂ© dans le cadre dâune Maladie Longue et CoĂ»teuse ou dâune hospitalisation).
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % à condition que les analyses donnant lieu au prélÚvement soient prescrites et remboursables par la CAFAT.
- Les soins infirmiers en lien avec une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursés à 100% : la Mutuelle intervient en complément de la CAFAT à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
- Les injections effectuées par des infirmiers ne sont remboursables que si le produit injecté est remboursable.
- Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur inscrive la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
- Les soins qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liĂ©s Ă une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spĂ©cifique peuvent ĂȘtre remboursĂ©s par la Mutuelle Ă hauteur de 60% du tarif de responsabilitĂ© CAFAT, sous rĂ©serve quâils soient mĂ©dicalement justifiĂ©s.
Les actes de kinésithérapie liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursables à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur ait inscrit la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
- Les actes de kinĂ©sithĂ©rapie qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liĂ©s Ă une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spĂ©cifique peuvent ĂȘtre remboursĂ©s par la MDF, sous rĂ©serve quâils soient mĂ©dicalement justifiĂ©s.
- En pareil cas, la MDF intervient à 60% du tarif de responsabilité CAFAT, dans la limite de 15 séances par année civile.
- Les actes de sage-femme sont pris en charge à 100%, soit généralement à 60% par la MDF et 40% par la CAFAT.
- Toutes les prestations en relation avec la maternitĂ© prises en charge Ă 100% par la CAFAT sont Ă transmettre directement Ă cet organisme, si le tiers payant nâa pas Ă©tĂ© effectuĂ©.
- La CAFAT prend en charge uniquement 8 sĂ©ances de prĂ©paration Ă la naissance et Ă la parentalitĂ©, rĂ©alisĂ©es au cours dâune mĂȘme et seule grossesse.
- Le bilan orthophonique fait lâobjet dâune prescription mĂ©dicale et Ă©chappe Ă la formalitĂ© de lâentente prĂ©alable.
A lâissue de ce bilan, lâorthophoniste dĂ©termine la nature et le nombre de sĂ©ances nĂ©cessaires conjointement avec le mĂ©decin prescripteur, et Ă©tablit pour la rĂ©alisation de ces sĂ©ances la demande dâentente prĂ©alable auprĂšs de la CAFAT. - Les sĂ©ances dâorthophonie sont prises en charge Ă 100%, soit Ă 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.
- Le bilan orthoptique fait lâobjet dâune prescription mĂ©dicale et Ă©chappe Ă la formalitĂ© de lâentente prĂ©alable.
A lâissue de ce bilan, lâorthoptiste dĂ©termine la nature et le nombre de sĂ©ances nĂ©cessaires conjointement avec le mĂ©decin prescripteur, et Ă©tablit pour la rĂ©alisation de ces sĂ©ances la demande dâentente prĂ©alable auprĂšs de la CAFAT. - Les actes dâorthoptie sont pris en charge Ă 100%, soit Ă 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.
Forfait OstĂ©opathie-Chiropraxie / sĂ©anceÂ
Les sĂ©ances doivent ĂȘtre rĂ©alisĂ©es auprĂšs dâun professionnel agrĂ©Ă© par les autoritĂ©s compĂ©tentes et, quand il exerce sur le territoire, ĂȘtre rĂ©fĂ©rencĂ© Ă la MDF Ă la date des soins. Le remboursement s'effectue sur prĂ©sentation d'un formulaire MDF spĂ©cifique remis par le professionnel.
Les séances effectuées en Métropole peuvent donner également lieu à un remboursement sur présentation d'une facture.
Le complĂ©ment MDF dâune sĂ©ance dĂ©jĂ remboursĂ©e par un premier organisme (MDC, MDN, MPL...) vaut pour une sĂ©ance complĂšte mĂȘme si le remboursement nâatteint pas le montant MDF du forfait.
Forfait suivi psychologique auprĂšs de professionnels agrĂ©Ă©s par la MDFÂ
La Mutuelle propose un forfait de 4 500 F par sĂ©ance de suivi psychologique, rĂ©alisĂ©e auprĂšs dâun professionnel agrĂ©Ă© par la MDF.
Le remboursement est limité à 20 séances par an et par bénéficiaire. Pour cela le professionnel vous remettra un formulaire de remboursement MDF spécifique.
Les bilans ne sont pas pris en charge.
La Mutuelle propose un forfait annuel de 31 000 F pour les suivis nutritions réalisés par un diététicien agréé par la DASS et conventionné avec la MDF.
Sont remboursables les consultations de suivi de 30 minutes minimum chacune et/ou un bilan dâune heure minimum.
Le bénéficiaire doit présenter un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 26.
Pour les autres cas (enfant, pathologie rare, etc.) dont la diĂ©tĂ©tique semble ĂȘtre le traitement principal et dont lâIMC ne serait pas forcĂ©ment supĂ©rieur ou Ă©gale Ă 26, un avis de la MDF est un prĂ©alable pour ĂȘtre remboursable (demande faite par le professionnel Ă la MDF directement).
Le remboursement intervient à la fin du suivi nutrition sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel
Forfait « pratiques bien-ĂȘtre » auprĂšs de professionnels conventionnĂ©s par la MDF et non remboursĂ©s par la CAFAT (naturopathie, kinĂ©siologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / sĂ©anceÂ
La Mutuelle propose une prise en charge partielle des sĂ©ances rĂ©alisĂ©s par des professionnels du bien-ĂȘtre conventionnĂ©s par la MDF.
Les pratiques concernées sont la naturopathie, la sophrologie, le shiatsu, la PBA (psycho-bio-acupressure) et la kinésiologie.
Le forfait sâĂ©lĂšve aÌ 2 500 F par sĂ©ance dans la limite de 2 sĂ©ances annuelles toutes pratiques confondues, soit 5 000 F par an.
Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Soins pĂ©dicure/podologue remboursables CAFAT / sĂ©anceÂ
- Lorsqu'ils sont remboursables par la CAFAT, les soins de pédicures/podologues sont pris en charge à 50% par la Caisse primaire.
- Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément au-delà de 50% pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT+MDF) de 2 100F par séance.
Soins pĂ©dicure/podologue non remboursables CAFAT / sĂ©anceÂ
- Si les soins ne sont pas pris en charge par la CAFAT, un remboursement forfaitaire de 2 100F par sĂ©ance est proposĂ© par la MDF.Â
- Le bilan podologue et la consultation ne sont pas remboursables. Seuls les soins sont pris en charge.Â
- La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
- Les délivrances remboursables CAFAT sont prises en charge en tiers payant à 100 %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Sauf contre-indication mĂ©dicale ou rupture du gĂ©nĂ©rique auprĂšs des grossistes, le remboursement sâeffectue sur la base du mĂ©dicament gĂ©nĂ©rique.
- Le mĂ©dicament gĂ©nĂ©rique est le strict Ă©quivalent du mĂ©dicament dâorigine : il a le mĂȘme principe actif et la mĂȘme qualitĂ© de fabrication, il est aussi sĂ»r et aussi efficace que le mĂ©dicament dâorigine.
Tout mĂ©dicament peut ĂȘtre ainsi ĂȘtre remplacĂ© par son gĂ©nĂ©rique sâil existe.
Son coĂ»t est jusquâĂ 50 % moins cher en comparaison du mĂ©dicament dâorigine (appelĂ© « princeps »).
- Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- Les fournitures et appareils sont remboursĂ©s par la CAFAT sâils sont prescrits et consĂ©cutifs Ă une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spĂ©cialitĂ©, ou le cas Ă©chĂ©ant sâils relĂšvent dâune prise en charge particuliĂšre.
- En pareil cas, le remboursement CAFAT+MDF est égal à 100% du tarif de responsabilité de la CAFAT. La MDF complÚte ainsi le remboursement de la Caisse primaire en intervenant à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
- Cependant, le prix de vente de ces articles peut ĂȘtre supĂ©rieur au tarif de responsabilitĂ© CAFAT. Dans le cadre de la pratique du tiers payant, lâassurĂ© ne rĂšgle alors que les Ă©ventuels dĂ©passements dâhonoraires restant Ă sa charge.
- Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- Les fournitures et appareils ne sont remboursés par la CAFAT que s'ils sont consécutifs à une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spécialité, ou le cas échéant s'ils relÚvent d'une prise en charge CAFAT particuliÚre. Dans le cas contraire, ils sont donc non remboursables CAFAT.
- La Mutuelle propose nĂ©anmoins une prise en charge Ă 60 % du tarif de responsabilitĂ© de la CAFAT (Ă savoir que le prix de vente de ces articles peut ĂȘtre supĂ©rieur Ă ce tarif). En pareil cas, il n'y a pas de pratique de tiers payant, les demandes de remboursement doivent donc ĂȘtre transmises Ă la Mutuelle.
- La prescription mĂ©dicale doit ĂȘtre jointe au dossier.
- LâoxygĂ©nothĂ©rapie est remboursĂ©e Ă 100 % dans le cadre dâune prise en charge en Maladie Longue et CoĂ»teuse (MLC).
- Une demande de prise en charge doit ainsi ĂȘtre formulĂ©e auprĂšs du contrĂŽle mĂ©dical CAFAT.
- La Mutuelle intervient à 50% en complément de la CAFAT.
- Les prothĂšses auditives et leurs accessoires sont remboursĂ©s sur prescription mĂ©dicale. La dĂ©livrance dâune premiĂšre prothĂšse (par oreille appareillĂ©e) est soumise Ă entente prĂ©alable CAFAT.
- Il est nécessaire d'effectuer au préalable un audiogramme, examen pris en charge à 100% (60% CAFAT / 40% MDF).
- Le prix de vente d'une prothÚse auditive est généralement plus élevé que le tarif de remboursement CAFAT applicable, ce qui génÚre un reste à charge pour l'assuré.
- Pour les personnes de plus de 20 ans non atteintes de cécité, le tarif de remboursement est de 73 600 F avec une prise en charge de 60 % par la CAFAT (soit 44 160 F). Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu'à 132 480 F pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) de 176 640 F par aide auditive.
- La prise en charge du renouvellement des prothÚses auditives intervient dans un délai minimum de 4 ans (par oreille appareillée).
- Les prothĂšses auditives comprennent, dans le cadre de la garantie fabricant, la fourniture des piĂšces dĂ©tachĂ©es, les rĂ©parations et la main dâĆuvre.
- Les piles sont quant à elles remboursées sur la base de 4 forfaits annuels variant de 828 F à 2 760 F selon le type de piles.
- Les prothĂšses auditives et leurs accessoires sont remboursĂ©s sur prescription mĂ©dicale. La dĂ©livrance dâune premiĂšre prothĂšse (par oreille appareillĂ©e) est soumise Ă entente prĂ©alable CAFAT.
- Il est nécessaire d'effectuer au préalable un audiogramme, examen pris en charge à 100% (60% CAFAT / 40% MDF).
- Pour les personnes de moins de 20 ans ou atteintes de cécité, le tarif de remboursement est de 257 600 F. La CAFAT intervient généralement à 60% de ce tarif, la Mutuelle assure la complémentarité, soit 40%.
- Le prix de vente d'une prothĂšse auditive peut cependant ĂȘtre plus Ă©levĂ© que le tarif de remboursement CAFAT applicable, ce qui peut gĂ©nĂ©rer un reste Ă charge pour l'assurĂ©.
- La prise en charge du renouvellement des prothÚses auditives intervient dans un délai minimum de 4 ans (par oreille appareillée).
- Les prothĂšses auditives comprennent, dans le cadre de la garantie fabricant, la fourniture des piĂšces dĂ©tachĂ©es, les rĂ©parations et la main dâĆuvre.
- Les piles sont quant à elles remboursées sur la base de 4 forfaits annuels variant de 828 F à 2 760 F selon le type de piles.
- Â
Le prix de vente de ces articles est généralement supérieur au tarif de responsabilité CAFAT.
Lorsqu'elles sont remboursables par la CAFAT, les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Caisse primaire à 50% de son tarif de responsabilité.
Selon le contrat, la Mutuelle peut compléter au-delà de 50%, soit un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) pouvant atteindre jusqu'à 4 000 F par semelle.
Semelles orthopĂ©diques non remboursables CAFAT / semelleÂ
Les semelles orthopĂ©diques non prises en charge par la CAFAT, peuvent ĂȘtre remboursĂ©es par la MDF dans la limite de :
- 4 semelles par année civile et par bénéficiaire.
- un montant forfaitaire de 4 000 F par semelle.
Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utĂ©rinÂ
- Les contraceptifs hormonaux ainsi que la pose et lâacquisition des dispositifs intra-utĂ©rins, sont pris en charge Ă 100 % (soit Ă 20% par la MDF et Ă 80% par la CAFAT).
Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFATÂ
- Il nây a pas de tiers payant pour les pilules prescrites non remboursĂ©es par la CAFAT.
- Les demandes de remboursement peuvent nĂ©anmoins ĂȘtre prĂ©sentĂ©es Ă la Mutuelle qui propose une prise en charge forfaitaire de 11 000 F par personne et par an.
Contraception dâurgence (pilule du lendemain) avec ordonnanceÂ
- La prise en charge en tiers payant est de 100%, soit Ă 80% par la CAFAT et 20% par la MDF.
Forfait arrĂȘt tabac pour les dĂ©livrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)Â
Les traitements nicotiniques de substitution sont habituellement remboursĂ©s par la CAFAT aux mĂȘmes conditions que les mĂ©dicaments.
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Toutefois, certains produits ne sont pas remboursables par la CAFAT. En pareil cas, ils peuvent ĂȘtre pris en charge dans le cadre dâune aide forfaitaire du Fonds de Compensation en SantĂ© Publique (FACSP).
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Pour cela, la prĂ©sentation dâune prescription mĂ©dicale mentionnant « sevrage tabagique » est nĂ©cessaire.
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Dans le cas oĂč lâaide du FACSP serait Ă©puisĂ©e, la MDF propose une prise en charge forfaitaire de 5 000 F par personne et par an.
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La Mutuelle nâintervient cependant pas en complĂ©ment du FACSP. Les demandes de remboursement doivent ainsi ĂȘtre transmises distinctement Ă lâorganisme concernĂ©.
frais de déplacement
- Les transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique sont pris en charge Ă 100%, soit Ă 60% par la MDF et Ă 40% par la CAFAT.
- Ils doivent ĂȘtre prescrits et mĂ©dicalement justifiĂ©s.
- Les transports consécutifs à une hospitalisation, une intervention chirurgicale ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursés à 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
- Ils doivent ĂȘtre prescrits et mĂ©dicalement justifiĂ©s.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Si le professionnel nâest pas conventionnĂ© (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes quâil a rĂ©alisĂ©s ou prescrits sâeffectue sur la base du tarif dâautoritĂ© fixĂ© Ă 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste Ă charge auquel sâajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires quâils souhaitent.
- Les dépassements d'honoraires sont autorisés pour les prothÚses dentaires.
- Elles sont prises en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu'à 140%.
- Le devis du chirurgien-dentiste doit ĂȘtre joint au dossier de remboursement.
- Avant le dĂ©but des travaux et Ă la demande de l'assurĂ©, la MDF peut faire une estimation de la prise en charge (et du reste Ă charge) sur transmission de ce devis.Â
Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)
- Les dĂ©passements dâhonoraires sont autorisĂ©s.
- Le traitement est pris en charge Ă 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complĂ©ment jusquâĂ 110%.
- Le traitement est soumis Ă la procĂ©dure de lâentente prĂ©alable CAFAT. Il est gĂ©nĂ©ralement facturĂ© tous les 3 mois avec un maximum de 12 trimestres.
- Si le traitement se termine avant la fin de la période, il est alors facturé au prorata.
- Le remboursement intervient au terme de chaque trimestre. Les droits sont appréciés à la date de facturation.
- Pour pouvoir ĂȘtre pris en charge, le traitement doit commencer avant le seiziĂšme anniversaire et au plus tard 6 mois aprĂšs la date de lâaccord CAFAT.
Il sâagit :
- des examens prĂ©alables au traitement rĂ©alisĂ©s dans le cadre de lâĂ©tude de cas permettant dâĂ©tablir le diagnostic et la durĂ©e probable du traitement
- de la période de contention suivant le traitement.
LâĂ©tude de cas nâest pas soumise Ă la procĂ©dure dâentente prĂ©alable CAFAT. Toutefois lâenfant doit ĂȘtre ĂągĂ© de moins de 16 ans pour quâelle soit remboursable.
La contention dure une annĂ©e et est renouvelable une fois. Lâaccord CAFAT est nĂ©cessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.
Au-delà de 16 ans, les actes d'orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).
La mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :Â
- Les traitements orthodontiques non remboursables par la CAFAT
- Les examens préalables avec prise d'empreinte permettant l'établissement du diagnostic
- La contention suivant ces traitementsÂ
Sont exclus de la prestation les actes de radiologie prĂ© ou post traitement.Â
- Les implants dentaires et les actes qui s'y rattachent (tels que la radiologie pré ou post implantaire) ne sont pas remboursables par la CAFAT.
- La Mutuelle propose cependant selon le contrat, une prise en charge forfaitaire de 1 à 3 implants par année civile.
- Le remboursement est possible dĂšs la pose de lâimplant : il n'est donc nĂ©cessaire d'attendre la pose de la couronne sur implant pour transmettre Ă la Mutuelle la demande de remboursement.
Montures remboursables CAFAT NC / monture
Pour connaitre les rĂšgles de prise en charge des lunettes et de leur renouvĂšlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT NC".
Montures remboursables CAFAT hors NC / monture
Pour connaitre les rÚgles de prise en charge des lunettes délivrées hors du territoire et ainsi que leur renouvÚlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT hors NC".
Autres accessoires dâoptique remboursables CAFAT
Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge Ă 100 %, soit Ă 60% par la MDF et Ă 40% par la CAFAT.
Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, aprÚs avis du contrÎle médical de la CAFAT.
Pour plus d'informations sur la prise en charge des lentilles, reportez-vous au "Forfait lentilles correctrices".
Forfait lentilles correctrices
Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, aprĂšs avis du contrĂŽle mĂ©dical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kĂ©ratocĂŽne, astigmatisme irrĂ©gulier, myopie Ă partir de 8 dioptries, strabisme accommodatifâŠ).
Â
Dâautre part, les prix de vente des accessoires sont gĂ©nĂ©ralement supĂ©rieurs aux tarifs de remboursement.  MĂȘme quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste Ă charge.
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La mutuelle propose ainsi un forfait annuel pouvant aller jusqu'Ă 25 000 F selon le contrat.
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Celui-ci s'applique Ă toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge Ă 100% par la CAFAT).
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Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences rÚglementaires européennes.
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Le forfait peut se cumuler avec la prestation " Autres accessoires dâoptique remboursables CAFAT", exceptĂ© en cas de prise en charge Ă 100% par la CAFAT.
Chirurgie rĂ©fractive au laser / Ćil
- Cette chirurgie nâest pas remboursĂ©e par la CAFAT. La Mutuelle propose ainsi un forfait de 50 000 F par Ćil traitĂ©.
- Il nây a quâun seul remboursement/Ćil possible (Ă vie).
- Les soins effectuĂ©s Ă lâĂ©tranger ne sont pas pris en charge.
- La prise en charge des frais mĂ©dicaux de cure est soumise Ă la procĂ©dure de lâentente prĂ©alable CAFAT.
- Quand il y a un avis favorable, la prise en charge est de 100% : la CAFAT et la Mutuelle interviennent chacune à 50% du tarif de responsabilité.
- Les cures peuvent ĂȘtre effectuĂ©es en France mĂ©tropolitaine ou en Nouvelle-ZĂ©lande.
- Les frais de transport (billet dâavion) ainsi que lâhĂ©bergement ne sont pas remboursables.
Prestations à visée familiale ou sociale
Voir le détail des prestations à visée familiale ou sociale couvertes par la MDF
(Les montants indiquĂ©s nâincluent pas la prise en charge CAFAT lorsquâelle existe)
- La prestation s'adresse aux personnes disposant d'une carte dâhandicapĂ© en cours de validitĂ©.
- Elle comprend lâachat du fauteuil ainsi que les adjonctions  (exemples : la propulsion par moteur Ă©lectrique, lâappui-tĂȘte, le repose pieds, la garde-robe complĂšteâŠ) rĂ©fĂ©rencĂ©es Ă la LPPR*.
- Le montant du forfait qui s'élÚve à 190 000 F, n'inclue pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l'accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur prĂ©sentation de la facture du prestataire mentionnant le refus Ă©ventuel ou lâaccord du rĂ©gime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du mĂ©decin doit Ă©galement ĂȘtre jointe au dossier.
- Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 5 ans (sous réserve de l'accord CAFAT).
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- Â
- La prestation sâadresse aux personnes disposant dâune carte dâhandicapĂ© en cours de validitĂ©.
- Ce forfait annuel de 7 000 F comprend toutes les réparations référencées à la LPPR*.
- Ce montant nâinclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, lâaccord de prise en charge du rĂ©gime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur prĂ©sentation de la facture du prestataire mentionnant le refus Ă©ventuel ou lâaccord du rĂ©gime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du mĂ©decin doit Ă©galement ĂȘtre jointe au dossier.
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
La prestation sâadresse aux personnes disposant dâune carte dâhandicapĂ© en cours de validitĂ©.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
- Chaise percée (Code LPPR* 101A02)
- BĂ©quilles (Code LPPR* 101B01.5)
- Canne tripode ou quadripode (Code LPPR* 101B01.3)
- Canne de marche (Code LPPR*Â 101B01.1)
- DĂ©ambulateur, Ă l'achat (Code LPPR* 101B04.1)
- Coussin anti-escarres pneumatique (Code LPPR* 103C03.21)
Le montant du forfait plafonnĂ© Ă 45 000 F, nâinclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, lâaccord de prise en charge du rĂ©gime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur prĂ©sentation de la facture du prestataire mentionnant le refus Ă©ventuel ou lâaccord du rĂ©gime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du mĂ©decin doit Ă©galement ĂȘtre jointe au dossier.
- Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 3 ans (sous rĂ©serve de lâaccord de prise en charge CAFAT de lâarticle).
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
*Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
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La prestation sâadresse aux personnes disposant dâune carte dâhandicapĂ© en cours de validitĂ©.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
- Chaise de douche
- Tabouret de douche
- Assise de chaise de douche
- Assise de fauteuil de douche Ă grandes roues
- Barres de maintien
- Table Ă manger de lit
- Planche de transfert
- Oreiller cervical
La MDF intervient sur présentation de la facture du prestataire et de la prescription du médecin.
Ce forfait dâun montant de 55 000 F, peut ĂȘtre renouvelĂ© au bout de 3 ans.
- La prestation sâadresse aux personnes disposant dâune carte dâhandicapĂ© en cours de validitĂ©.
- La MDF intervient sur présentation de la facture détaillée du prestataire et de la prescription du médecin.
Dans ces moments difficiles, la Mutuelle propose dâaccompagner les familles endeuillĂ©es en octroyant une aide.
Le tiers payant est possible avec la plupart des organismes de pompes funĂšbres de Nouvelle CalĂ©donie. En pareil cas, lâaide est dĂ©duite de la facture finale du prestataire.
En dehors du tiers payant, si le décÚs concerne un adulte, le remboursement aura lieu :
- En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier
- En lâabsence de succession, sur le compte mentionnĂ© dans un formulaire MDF « Attestation sur lâhonneur confirmant lâabsence de succession ».
- Cette prestation concerne les Iles LoyautĂ©, lâIle des Pins et Belep.
Il nây a pas de tiers-payant, le remboursement intervient sur prĂ©sentation dâune facture acquittĂ©e des frais de transports.
Outre les informations classiques (nom de la personne décédée, le lieu de départ, la destination, le prix payé), la facture doit mentionner les informations de prise en charge de la commune ou de la province (refus ou accord mentionnant le montant accepté).
Si le décÚs concerne un adulte, le remboursement est effectué :
- En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier.
- En lâabsence de succession, sur le compte mentionnĂ© dans le formulaire MDF « Attestation sur lâhonneur confirmant lâabsence de succession ».
Pour prĂ©tendre Ă cette prestation, lâenfant doit :
- avoir des droits ouverts Ă la MDF
- son affiliation Ă un contrat solidaire doit ĂȘtre faite dans un dĂ©lai de 3 mois Ă compter de sa naissance ou de son adoption (sous rĂ©serve que lâenfant adoptĂ© ait moins de 3 ans)
- le dĂ©lai de 3 mois pour lâaffiliation de lâenfant est ramenĂ© Ă 1 mois pour les contrats âcomplĂ©mentaire santĂ© volontaireâ
Dâautre part, lâadhĂ©rent ne doit pas ĂȘtre en pĂ©riode de carence.
Lâallocation est unique. Le versement intervient au moment de lâadhĂ©sion de lâenfant.
Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé par la MDF directement aux services fiscaux.
- Pour bĂ©nĂ©ficier de cette prestation, la crĂšche oĂč est inscrit lâenfant doit ĂȘtre agrĂ©Ă©e par les autoritĂ©s compĂ©tentes.
- Le forfait crĂšche peut ĂȘtre versĂ© jusquâaux 4 ans de lâenfant (mois dâanniversaire exclu), sous rĂ©serve quâil ne soit pas scolarisĂ©.
- Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé directement par la MDF aux services fiscaux.
- La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
- Il faut également présenter une feuille de soins, une facture acquittée ou un reçu.
- Les couches achetĂ©es Ă lâĂ©tranger ne sont pas prises en charge.
Afin dâoffrir une option de logement abordable pour les ressortissants devant effectuer des soins, examens ou toute autre visite pour raison mĂ©dicale sur NoumĂ©a ou au MĂ©dipĂŽle de DumbĂ©a, la MDF a crĂ©Ă© une prestation pour faciliter leur sĂ©jour au centre dâhĂ©bergement MDF de DumbĂ©a MutualitĂ©.
On dĂ©nombre 4 motifs dâhĂ©bergement pour raison mĂ©dicale :
- Rendez-vous médical auprÚs de spécialistes définis
- Personne ne pouvant sâĂ©loigner du lieu des soins ou se rendre Ă son domicile
- Accompagnant dâune personne hospitalisĂ©e
- Personne en situation de grossesse
Lâaide octroyĂ©e par la MDF est un forfait de 4 200 FCFP par nuitĂ©e dĂ©ductible du prix du logement, quel soit le type de logement.
Elle est limitée à 30 nuitées par an et par bénéficiaire pour toutes raisons médicales confondues, hors situation de grossesse.
Il est prévu une prise en charge de 30 nuitées additionnelles par an spécifiquement pour les femmes en situation de grossesse.
- Pour bĂ©nĂ©ficier de cette prestation, les adhĂ©rents de lâIntĂ©rieur et des Ăles doivent prĂ©senter divers justificatifs dont un formulaire MDF de demande de prise en charge.
- En cas dâindisponibilitĂ© au centre dâhĂ©bergement MDF de DumbĂ©a MutualitĂ©, lâaide peut ĂȘtre Ă©tendue sous certaines conditions Ă un hĂ©bergement en hĂŽtel.
- Il est conseillĂ© de contacter le centre dâhĂ©bergement de DumbĂ©a MutualitĂ© pour connaĂźtre lâensemble des formalitĂ©s et conditions permettant la prise en charge.
La MDF a constitué le FAS pour apporter une aide financiÚre à ses ressortissants qui font face à certaines situations exceptionnelles, lesquelles ne peuvent donner lieu à prise en charge par les autres organismes de protection sociale.
Les demandeurs sont invitĂ©s Ă solliciter au prĂ©alable la CAFAT et la CRE qui disposent Ă©galement de fonds dâaide social.
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Qui peut en bénéficier ?
Tout bĂ©nĂ©ficiaire de la MDF (hors contrat Essentiel et Equilibre) a droit Ă cette aide ponctuelle ayant trait Ă toute dĂ©pense survenue Ă l'occasion d'Ă©vĂ©nement exceptionnel d'ordre familial, social ou mĂ©dical (ex : aide Ă domicile en raison dâune mobilitĂ© rĂ©duite, aide pour accompagner un proche dans le cadre dâune EVASAN, incapacitĂ© Ă subvenir aux frais du quotidien en raison de dĂ©penses de santĂ© lourdes, etc.)
Cette aide est octroyée en priorité aux demandeurs exposés au risque de précarité.
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Exclusions
Sont exclus du FAS les cas suivants :
- surendettement
- paiement ou caution de loyer
- perte de salaire
Quel montant ?
Nous Ă©valuons la situation de l'adhĂ©rent et les justificatifs inclus dans son dossier de demande. Si ce dernier est acceptĂ©, il pourra vous ĂȘtre accordĂ©e l'une des aides suivantes :
- une aide du montant total de la somme demandée
- une aide financiÚre partielle, prenant en compte certains des postes de dépense
- le versement d'un complément au FASS (Fonds d'Action Sanitaire et Sociale) de la CAFAT
- un prĂȘt social
Comment constituer un dossier ?
Nous vous invitons à télécharger et remplir le "Formulaire demande aide sociale" via la rubrique "Documents à télécharger" de ce site. Vous pouvez aussi venir le retirer auprÚs de l'accueil du siÚge social à Nouméa ou l'accueil de la Maison de la Mutualité à Koné.
Le dossier devra impérativement comporter les piÚces suivantes :
- une lettre explicative détaillant votre situation
- la copie des trois derniers bulletins de salaire (de lâadhĂ©rent ou du couple)
- les trois derniers relevés bancaires
- la copie de lâavis dâimposition
- les justificatifs des charges alléguées
Le dossier doit ĂȘtre transmis, sous pli confidentiel portant la mention « Fonds dâAide Sociale », au secrĂ©tariat de direction ou Ă la rĂ©ception du siĂšge. Il sera ensuite dirigĂ© vers le service comptable, chargĂ© dâinstruire les demandes.
Un comité, composé d'administrateurs et de la direction, se réunit de façon réguliÚre pour examiner les demandes présentées.
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Comment savoir si la demande est acceptée ?
Le dossier fait lâobjet de diffĂ©rents niveaux de traitement par nos services financiers et par la commission des administrateurs. Nous faisons toujours en sorte de traiter chaque demande aussi rapidement que possible, mais un certain dĂ©lai peut sâĂ©couler avant quâune dĂ©cision finale ne soit prise.
Dans tous les cas, lâadhĂ©rent demandeur de lâaide est informĂ© de la suite donnĂ©e Ă sa demande tout au long de son traitement.
Cabinets dentaires (Nouméa, Dumbéa, Boulari, Bourail, Koné) et cabinets médicaux (Nouméa, Dumbéa, Boulari)
Cabinet médical mutualiste (Pouembout)
Pharmacies mutualistes (Pont des français, Pouembout)
Opticiens mutualistes
Audition mutualiste
- Oui