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- Les frais de séjour au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100 % (30% MDF / 70% CAFAT).
- Au-delà du 12ème jour, la prise en charge relève du 100% CAFAT.
- Les honoraires médicaux au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100% (soit 30% MDF / 70% CAFAT).
- Au-delà du 12ème jour, la prise en charge relève du 100% CAFAT.
- La Mutuelle propose un forfait journalier d’hébergement de 1 000 F par jour, quelle que soit la durée du séjour (même pour un séjour pris en charge à 100 % par la CAFAT, par exemple : maternité).
- Le remboursement sera effectué sur présentation d’une facture acquittée (pas de tiers payant) mentionnant la durée du séjour et le nombre de journée facturées.
- 100%
Frais médicaux courants
Voir le détail des frais médicaux courants couverts par la MDF
- Ces actes sont pris en charge à 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 40% ou 30% s’il s’agit d’une hospitalisation.
- Les produits sanguins sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 60%, ou à 30% en hospitalisation.
- Ces forfaits sont pris en charge à 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF interveient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 40%, ou 30% en hospitalisation.
- Les médicaments coûteux sont pris en charge à 100% (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60% ou 30% en hospitalisation.
- Ce forfait est pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
- Cet examen est pris en charge en tiers payant.
- Ce forfait est pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
- Cet examen est pris en charge en tiers payant.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Si le médecin n’est pas conventionné (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes effectués ou prescrits par le professionnel s’effectue sur la base du tarif d’autorité fixé à 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste à charge auquel s’ajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires qu’ils souhaitent.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 40% ou 30% s’il s’agit d’une hospitalisation.
- La Mutuelle prend seule en charge à 60 %.
- Les actes de radiologie sont pris en charge à 100% %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- La prise en charge en tiers payant est possible pour les actes réalisés en contexte préopératoire.
- La Mutuelle propose un forfait de 10 000 F par examen pour les actes non pris en charge par la CAFAT.
- Le remboursement est effectué sur présentation d’une prescription médicale et d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel de santé. Il est limité à 2 ostéodensitométries au cours de la vie de l'assuré. l’assuré.
- Les actes d’analyses sont pris en charge à 100 %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- La prise en charge en tiers payant est possible pour les analyses réalisées en contexte préopératoire.
- Les actes de biologie médicale sont cotés conformément à la nomenclature des actes de biologie médicale arrêtée par le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie, en référence à la nomenclature applicable en France métropolitaine (NABM).
- L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT, sauf dans le cadre d’une Maladie Longue et Couteuse (MLC) ou d’une hospitalisation.
- En pareil cas, la prise en charge est de 100 % (CAFAT+MDF)
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 50% ou à 30% en hospitalisation.
L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT (excepté dans le cadre d’une Maladie Longue et Coûteuse ou d’une hospitalisation).
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % à condition que les analyses donnant lieu au prélèvement soient prescrites et remboursables par la CAFAT.
- Les soins infirmiers en lien avec une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursés à 100% : la Mutuelle intervient en complément de la CAFAT à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
- Les injections effectuées par des infirmiers ne sont remboursables que si le produit injecté est remboursable.
- Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur inscrive la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
- Les soins qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique peuvent être remboursés par la Mutuelle à hauteur de 60% du tarif de responsabilité CAFAT, sous réserve qu’ils soient médicalement justifiés.
Les actes de kinésithérapie liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursables à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur ait inscrit la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.
- Les actes de kinésithérapie qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge CAFAT spécifique peuvent être remboursés par la MDF, sous réserve qu’ils soient médicalement justifiés.
- En pareil cas, la MDF intervient à 60% du tarif de responsabilité CAFAT, dans la limite de 15 séances par année civile.
- Les actes de sage-femme sont pris en charge à 100%, soit généralement à 60% par la MDF et 40% par la CAFAT.
- Toutes les prestations en relation avec la maternité prises en charge à 100% par la CAFAT sont à transmettre directement à cet organisme, si le tiers payant n’a pas été effectué.
- La CAFAT prend en charge uniquement 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité, réalisées au cours d’une même et seule grossesse.
- Le bilan orthophonique fait l’objet d’une prescription médicale et échappe à la formalité de l’entente préalable.
A l’issue de ce bilan, l’orthophoniste détermine la nature et le nombre de séances nécessaires conjointement avec le médecin prescripteur, et établit pour la réalisation de ces séances la demande d’entente préalable auprès de la CAFAT. - Les séances d’orthophonie sont prises en charge à 100%, soit à 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.
- Le bilan orthoptique fait l’objet d’une prescription médicale et échappe à la formalité de l’entente préalable.
A l’issue de ce bilan, l’orthoptiste détermine la nature et le nombre de séances nécessaires conjointement avec le médecin prescripteur, et établit pour la réalisation de ces séances la demande d’entente préalable auprès de la CAFAT. - Les actes d’orthoptie sont pris en charge à 100%, soit à 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.
Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance
Les séances doivent être réalisées auprès d’un professionnel agréé par les autorités compétentes et, quand il exerce sur le territoire, être référencé à la MDF à la date des soins. Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Les séances effectuées en Métropole peuvent donner également lieu à un remboursement sur présentation d'une facture.
Le complément MDF d’une séance déjà remboursée par un premier organisme (MDC, MDN, MPL...) vaut pour une séance complète même si le remboursement n’atteint pas le montant MDF du forfait.
Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF
La Mutuelle propose un forfait de 4 500 F par séance de suivi psychologique, réalisée auprès d’un professionnel agréé par la MDF.
Le remboursement est limité à 20 séances par an et par bénéficiaire. Pour cela le professionnel vous remettra un formulaire de remboursement MDF spécifique.
Les bilans ne sont pas pris en charge.
La Mutuelle propose un forfait annuel de 31 000 F pour les suivis nutritions réalisés par un diététicien agréé par la DASS et conventionné avec la MDF.
Sont remboursables les consultations de suivi de 30 minutes minimum chacune et/ou un bilan d’une heure minimum.
Le bénéficiaire doit présenter un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 26.
Pour les autres cas (enfant, pathologie rare, etc.) dont la diététique semble être le traitement principal et dont l’IMC ne serait pas forcément supérieur ou égale à 26, un avis de la MDF est un préalable pour être remboursable (demande faite par le professionnel à la MDF directement).
Le remboursement intervient à la fin du suivi nutrition sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel
Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance
La Mutuelle propose une prise en charge partielle des séances réalisés par des professionnels du bien-être conventionnés par la MDF.
Les pratiques concernées sont la naturopathie, la sophrologie, le shiatsu, la PBA (psycho-bio-acupressure) et la kinésiologie.
Le forfait s’élève à 2 500 F par séance dans la limite de 2 séances annuelles toutes pratiques confondues, soit 5 000 F par an.
Le remboursement s'effectue sur présentation d'un formulaire MDF spécifique remis par le professionnel.
Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance
- Lorsqu'ils sont remboursables par la CAFAT, les soins de pédicures/podologues sont pris en charge à 50% par la Caisse primaire.
- Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément au-delà de 50% pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT+MDF) de 2 100F par séance.
Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance
- Si les soins ne sont pas pris en charge par la CAFAT, un remboursement forfaitaire de 2 100F par séance est proposé par la MDF.
- Le bilan podologue et la consultation ne sont pas remboursables. Seuls les soins sont pris en charge.
- La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
- Les délivrances remboursables CAFAT sont prises en charge en tiers payant à 100 %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Sauf contre-indication médicale ou rupture du générique auprès des grossistes, le remboursement s’effectue sur la base du médicament générique.
- Le médicament générique est le strict équivalent du médicament d’origine : il a le même principe actif et la même qualité de fabrication, il est aussi sûr et aussi efficace que le médicament d’origine.
Tout médicament peut être ainsi être remplacé par son générique s’il existe.
Son coût est jusqu’à 50 % moins cher en comparaison du médicament d’origine (appelé « princeps »).
- Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- Les fournitures et appareils sont remboursés par la CAFAT s’ils sont prescrits et consécutifs à une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spécialité, ou le cas échéant s’ils relèvent d’une prise en charge particulière.
- En pareil cas, le remboursement CAFAT+MDF est égal à 100% du tarif de responsabilité de la CAFAT. La MDF complète ainsi le remboursement de la Caisse primaire en intervenant à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
- Cependant, le prix de vente de ces articles peut être supérieur au tarif de responsabilité CAFAT. Dans le cadre de la pratique du tiers payant, l’assuré ne règle alors que les éventuels dépassements d’honoraires restant à sa charge.
- Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- Les fournitures et appareils ne sont remboursés par la CAFAT que s'ils sont consécutifs à une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spécialité, ou le cas échéant s'ils relèvent d'une prise en charge CAFAT particulière. Dans le cas contraire, ils sont donc non remboursables CAFAT.
- La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % du tarif de responsabilité de la CAFAT (à savoir que le prix de vente de ces articles peut être supérieur à ce tarif). En pareil cas, il n'y a pas de pratique de tiers payant, les demandes de remboursement doivent donc être transmises à la Mutuelle.
- La prescription médicale doit être jointe au dossier.
- L’oxygénothérapie est remboursée à 100 % dans le cadre d’une prise en charge en Maladie Longue et Coûteuse (MLC).
- Une demande de prise en charge doit ainsi être formulée auprès du contrôle médical CAFAT.
- La Mutuelle intervient à 50% en complément de la CAFAT.
- Les prothèses auditives et leurs accessoires sont remboursés sur prescription médicale. La délivrance d’une première prothèse (par oreille appareillée) est soumise à entente préalable CAFAT.
- Il est nécessaire d'effectuer au préalable un audiogramme, examen pris en charge à 100% (60% CAFAT / 40% MDF).
- Le prix de vente d'une prothèse auditive est généralement plus élevé que le tarif de remboursement CAFAT applicable, ce qui génère un reste à charge pour l'assuré.
- Pour les personnes de plus de 20 ans non atteintes de cécité, le tarif de remboursement est de 73 600 F avec une prise en charge de 60 % par la CAFAT (soit 44 160 F). Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu'à 132 480 F pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) de 176 640 F par aide auditive.
- La prise en charge du renouvellement des prothèses auditives intervient dans un délai minimum de 4 ans (par oreille appareillée).
- Les prothèses auditives comprennent, dans le cadre de la garantie fabricant, la fourniture des pièces détachées, les réparations et la main d’œuvre.
- Les piles sont quant à elles remboursées sur la base de 4 forfaits annuels variant de 828 F à 2 760 F selon le type de piles.
- Les prothèses auditives et leurs accessoires sont remboursés sur prescription médicale. La délivrance d’une première prothèse (par oreille appareillée) est soumise à entente préalable CAFAT.
- Il est nécessaire d'effectuer au préalable un audiogramme, examen pris en charge à 100% (60% CAFAT / 40% MDF).
- Pour les personnes de moins de 20 ans ou atteintes de cécité, le tarif de remboursement est de 257 600 F. La CAFAT intervient généralement à 60% de ce tarif, la Mutuelle assure la complémentarité, soit 40%.
- Le prix de vente d'une prothèse auditive peut cependant être plus élevé que le tarif de remboursement CAFAT applicable, ce qui peut générer un reste à charge pour l'assuré.
- La prise en charge du renouvellement des prothèses auditives intervient dans un délai minimum de 4 ans (par oreille appareillée).
- Les prothèses auditives comprennent, dans le cadre de la garantie fabricant, la fourniture des pièces détachées, les réparations et la main d’œuvre.
- Les piles sont quant à elles remboursées sur la base de 4 forfaits annuels variant de 828 F à 2 760 F selon le type de piles.
Le prix de vente de ces articles est généralement supérieur au tarif de responsabilité CAFAT.
Lorsqu'elles sont remboursables par la CAFAT, les semelles orthopédiques sont prises en charge par la Caisse primaire à 50% de son tarif de responsabilité.
Selon le contrat, la Mutuelle peut compléter au-delà de 50%, soit un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) pouvant atteindre jusqu'à 4 000 F par semelle.
Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle
Les semelles orthopédiques non prises en charge par la CAFAT, peuvent être remboursées par la MDF dans la limite de :
- 4 semelles par année civile et par bénéficiaire.
- un montant forfaitaire de 4 000 F par semelle.
Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin
- Les contraceptifs hormonaux ainsi que la pose et l’acquisition des dispositifs intra-utérins, sont pris en charge à 100 % (soit à 20% par la MDF et à 80% par la CAFAT).
Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT
- Il n’y a pas de tiers payant pour les pilules prescrites non remboursées par la CAFAT.
- Les demandes de remboursement peuvent néanmoins être présentées à la Mutuelle qui propose une prise en charge forfaitaire de 11 000 F par personne et par an.
Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance
- La prise en charge en tiers payant est de 100%, soit à 80% par la CAFAT et 20% par la MDF.
Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)
Les traitements nicotiniques de substitution sont habituellement remboursés par la CAFAT aux mêmes conditions que les médicaments.
Toutefois, certains produits ne sont pas remboursables par la CAFAT. En pareil cas, ils peuvent être pris en charge dans le cadre d’une aide forfaitaire du Fonds de Compensation en Santé Publique (FACSP).
Pour cela, la présentation d’une prescription médicale mentionnant « sevrage tabagique » est nécessaire.
Dans le cas où l’aide du FACSP serait épuisée, la MDF propose une prise en charge forfaitaire de 5 000 F par personne et par an.
La Mutuelle n’intervient cependant pas en complément du FACSP. Les demandes de remboursement doivent ainsi être transmises distinctement à l’organisme concerné.
frais de déplacement
- Les transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique sont pris en charge à 100%, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Ils doivent être prescrits et médicalement justifiés.
- Les transports consécutifs à une hospitalisation, une intervention chirurgicale ou une prise en charge CAFAT spécifique sont remboursés à 100% (CAFAT+MDF).
- La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
- Ils doivent être prescrits et médicalement justifiés.
- Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
- Si le professionnel n’est pas conventionné (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes qu’il a réalisés ou prescrits s’effectue sur la base du tarif d’autorité fixé à 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste à charge auquel s’ajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires qu’ils souhaitent.
- Les dépassements d'honoraires sont autorisés pour les prothèses dentaires.
- Elles sont prises en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu'à 140%.
- Le devis du chirurgien-dentiste doit être joint au dossier de remboursement.
- Avant le début des travaux et à la demande de l'assuré, la MDF peut faire une estimation de la prise en charge (et du reste à charge) sur transmission de ce devis.
Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)
- Les dépassements d’honoraires sont autorisés.
- Le traitement est pris en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 110%.
- Le traitement est soumis à la procédure de l’entente préalable CAFAT. Il est généralement facturé tous les 3 mois avec un maximum de 12 trimestres.
- Si le traitement se termine avant la fin de la période, il est alors facturé au prorata.
- Le remboursement intervient au terme de chaque trimestre. Les droits sont appréciés à la date de facturation.
- Pour pouvoir être pris en charge, le traitement doit commencer avant le seizième anniversaire et au plus tard 6 mois après la date de l’accord CAFAT.
Il s’agit :
- des examens préalables au traitement réalisés dans le cadre de l’étude de cas permettant d’établir le diagnostic et la durée probable du traitement
- de la période de contention suivant le traitement.
L’étude de cas n’est pas soumise à la procédure d’entente préalable CAFAT. Toutefois l’enfant doit être âgé de moins de 16 ans pour qu’elle soit remboursable.
La contention dure une année et est renouvelable une fois. L’accord CAFAT est nécessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.
Au-delà de 16 ans, les actes d'orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).
La mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :
- Les traitements orthodontiques non remboursables par la CAFAT
- Les examens préalables avec prise d'empreinte permettant l'établissement du diagnostic
- La contention suivant ces traitements
Sont exclus de la prestation les actes de radiologie pré ou post traitement.
- Les implants dentaires et les actes qui s'y rattachent (tels que la radiologie pré ou post implantaire) ne sont pas remboursables par la CAFAT.
- La Mutuelle propose cependant selon le contrat, une prise en charge forfaitaire de 1 à 3 implants par année civile.
- Le remboursement est possible dès la pose de l’implant : il n'est donc nécessaire d'attendre la pose de la couronne sur implant pour transmettre à la Mutuelle la demande de remboursement.
Montures remboursables CAFAT NC / monture
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes et de leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT NC".
Pour connaitre les règles de prise en charge des lunettes délivrées hors du territoire et ainsi que leur renouvèlement, reportez-vous aux informations de la prestation "Verres remboursables CAFAT hors NC".
Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT
Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge à 100 %, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT.
Pour plus d'informations sur la prise en charge des lentilles, reportez-vous au "Forfait lentilles correctrices".
Forfait lentilles correctrices
Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie à partir de 8 dioptries, strabisme accommodatif…).
D’autre part, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Même quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste à charge.
La mutuelle propose ainsi un forfait annuel pouvant aller jusqu'à 25 000 F selon le contrat.
Celui-ci s'applique à toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge à 100% par la CAFAT).
Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences règlementaires européennes.
Le forfait peut se cumuler avec la prestation " Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT", excepté en cas de prise en charge à 100% par la CAFAT.
Chirurgie réfractive au laser / œil
- Cette chirurgie n’est pas remboursée par la CAFAT. La Mutuelle propose ainsi un forfait de 50 000 F par œil traité.
- Il n’y a qu’un seul remboursement/œil possible (à vie).
- Les soins effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge.
- La prise en charge des frais médicaux de cure est soumise à la procédure de l’entente préalable CAFAT.
- Quand il y a un avis favorable, la prise en charge est de 100% : la CAFAT et la Mutuelle interviennent chacune à 50% du tarif de responsabilité.
- Les cures peuvent être effectuées en France métropolitaine ou en Nouvelle-Zélande.
- Les frais de transport (billet d’avion) ainsi que l’hébergement ne sont pas remboursables.
Prestations à visée familiale ou sociale
Voir le détail des prestations à visée familiale ou sociale couvertes par la MDF
(Les montants indiqués n’incluent pas la prise en charge CAFAT lorsqu’elle existe)
- La prestation s'adresse aux personnes disposant d'une carte d’handicapé en cours de validité.
- Elle comprend l’achat du fauteuil ainsi que les adjonctions (exemples : la propulsion par moteur électrique, l’appui-tête, le repose pieds, la garde-robe complète…) référencées à la LPPR*.
- Le montant du forfait qui s'élève à 190 000 F, n'inclue pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l'accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du médecin doit également être jointe au dossier.
- Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 5 ans (sous réserve de l'accord CAFAT).
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
- La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
- Ce forfait annuel de 7 000 F comprend toutes les réparations référencées à la LPPR*.
- Ce montant n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du médecin doit également être jointe au dossier.
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
- Chaise percée (Code LPPR* 101A02)
- Béquilles (Code LPPR* 101B01.5)
- Canne tripode ou quadripode (Code LPPR* 101B01.3)
- Canne de marche (Code LPPR* 101B01.1)
- Déambulateur, à l'achat (Code LPPR* 101B04.1)
- Coussin anti-escarres pneumatique (Code LPPR* 103C03.21)
Le montant du forfait plafonné à 45 000 F, n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
- La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
- La prescription du médecin doit également être jointe au dossier.
- Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 3 ans (sous réserve de l’accord de prise en charge CAFAT de l’article).
* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
*Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :
- Chaise de douche
- Tabouret de douche
- Assise de chaise de douche
- Assise de fauteuil de douche à grandes roues
- Barres de maintien
- Table à manger de lit
- Planche de transfert
- Oreiller cervical
La MDF intervient sur présentation de la facture du prestataire et de la prescription du médecin.
Ce forfait d’un montant de 55 000 F, peut être renouvelé au bout de 3 ans.
- La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
- La MDF intervient sur présentation de la facture détaillée du prestataire et de la prescription du médecin.
Dans ces moments difficiles, la Mutuelle propose d’accompagner les familles endeuillées en octroyant une aide.
Le tiers payant est possible avec la plupart des organismes de pompes funèbres de Nouvelle Calédonie. En pareil cas, l’aide est déduite de la facture finale du prestataire.
En dehors du tiers payant, si le décès concerne un adulte, le remboursement aura lieu :
- En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier
- En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans un formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».
- Cette prestation concerne les Iles Loyauté, l’Ile des Pins et Belep.
Il n’y a pas de tiers-payant, le remboursement intervient sur présentation d’une facture acquittée des frais de transports.
Outre les informations classiques (nom de la personne décédée, le lieu de départ, la destination, le prix payé), la facture doit mentionner les informations de prise en charge de la commune ou de la province (refus ou accord mentionnant le montant accepté).
Si le décès concerne un adulte, le remboursement est effectué :
- En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier.
- En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans le formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».
Pour prétendre à cette prestation, l’enfant doit :
- avoir des droits ouverts à la MDF
- son affiliation à un contrat solidaire doit être faite dans un délai de 3 mois à compter de sa naissance ou de son adoption (sous réserve que l’enfant adopté ait moins de 3 ans)
- le délai de 3 mois pour l’affiliation de l’enfant est ramené à 1 mois pour les contrats “complémentaire santé volontaire”
D’autre part, l’adhérent ne doit pas être en période de carence.
L’allocation est unique. Le versement intervient au moment de l’adhésion de l’enfant.
Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé par la MDF directement aux services fiscaux.
- Pour bénéficier de cette prestation, la crèche où est inscrit l’enfant doit être agréée par les autorités compétentes.
- Le forfait crèche peut être versé jusqu’aux 4 ans de l’enfant (mois d’anniversaire exclu), sous réserve qu’il ne soit pas scolarisé.
- Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé directement par la MDF aux services fiscaux.
- La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
- Il faut également présenter une feuille de soins, une facture acquittée ou un reçu.
- Les couches achetées à l’étranger ne sont pas prises en charge.
Afin d’offrir une option de logement abordable pour les ressortissants devant effectuer des soins, examens ou toute autre visite pour raison médicale sur Nouméa ou au Médipôle de Dumbéa, la MDF a créé une prestation pour faciliter leur séjour au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité.
On dénombre 4 motifs d’hébergement pour raison médicale :
- Rendez-vous médical auprès de spécialistes définis
- Personne ne pouvant s’éloigner du lieu des soins ou se rendre à son domicile
- Accompagnant d’une personne hospitalisée
- Personne en situation de grossesse
L’aide octroyée par la MDF est un forfait de 4 200 FCFP par nuitée déductible du prix du logement, quel soit le type de logement.
Elle est limitée à 30 nuitées par an et par bénéficiaire pour toutes raisons médicales confondues, hors situation de grossesse.
Il est prévu une prise en charge de 30 nuitées additionnelles par an spécifiquement pour les femmes en situation de grossesse.
- Pour bénéficier de cette prestation, les adhérents de l’Intérieur et des Îles doivent présenter divers justificatifs dont un formulaire MDF de demande de prise en charge.
- En cas d’indisponibilité au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité, l’aide peut être étendue sous certaines conditions à un hébergement en hôtel.
- Il est conseillé de contacter le centre d’hébergement de Dumbéa Mutualité pour connaître l’ensemble des formalités et conditions permettant la prise en charge.
La MDF a constitué le FAS pour apporter une aide financière à ses ressortissants qui font face à certaines situations exceptionnelles, lesquelles ne peuvent donner lieu à prise en charge par les autres organismes de protection sociale.
Les demandeurs sont invités à solliciter au préalable la CAFAT et la CRE qui disposent également de fonds d’aide social.
Qui peut en bénéficier ?
Tout bénéficiaire de la MDF (hors contrat Essentiel et Equilibre) a droit à cette aide ponctuelle ayant trait à toute dépense survenue à l'occasion d'événement exceptionnel d'ordre familial, social ou médical (ex : aide à domicile en raison d’une mobilité réduite, aide pour accompagner un proche dans le cadre d’une EVASAN, incapacité à subvenir aux frais du quotidien en raison de dépenses de santé lourdes, etc.)
Cette aide est octroyée en priorité aux demandeurs exposés au risque de précarité.
Exclusions
Sont exclus du FAS les cas suivants :
- surendettement
- paiement ou caution de loyer
- perte de salaire
Quel montant ?
Nous évaluons la situation de l'adhérent et les justificatifs inclus dans son dossier de demande. Si ce dernier est accepté, il pourra vous être accordée l'une des aides suivantes :
- une aide du montant total de la somme demandée
- une aide financière partielle, prenant en compte certains des postes de dépense
- le versement d'un complément au FASS (Fonds d'Action Sanitaire et Sociale) de la CAFAT
- un prêt social
Comment constituer un dossier ?
Nous vous invitons à télécharger et remplir le "Formulaire demande aide sociale" via la rubrique "Documents à télécharger" de ce site. Vous pouvez aussi venir le retirer auprès de l'accueil du siège social à Nouméa ou l'accueil de la Maison de la Mutualité à Koné.
Le dossier devra impérativement comporter les pièces suivantes :
- une lettre explicative détaillant votre situation
- la copie des trois derniers bulletins de salaire (de l’adhérent ou du couple)
- les trois derniers relevés bancaires
- la copie de l’avis d’imposition
- les justificatifs des charges alléguées
Le dossier doit être transmis, sous pli confidentiel portant la mention « Fonds d’Aide Sociale », au secrétariat de direction ou à la réception du siège. Il sera ensuite dirigé vers le service comptable, chargé d’instruire les demandes.
Un comité, composé d'administrateurs et de la direction, se réunit de façon régulière pour examiner les demandes présentées.
Comment savoir si la demande est acceptée ?
Le dossier fait l’objet de différents niveaux de traitement par nos services financiers et par la commission des administrateurs. Nous faisons toujours en sorte de traiter chaque demande aussi rapidement que possible, mais un certain délai peut s’écouler avant qu’une décision finale ne soit prise.
Dans tous les cas, l’adhérent demandeur de l’aide est informé de la suite donnée à sa demande tout au long de son traitement.
Cabinets dentaires (Nouméa, Dumbéa, Boulari, Bourail, Koné) et cabinets médicaux (Nouméa, Dumbéa, Boulari)
Cabinet médical mutualiste (Pouembout)
Pharmacies mutualistes (Pont des français, Pouembout)
Opticiens mutualistes
Audition mutualiste
- Oui