TABLEAU DES GARANTIES

Applicables au 01/01/2025

Tableau des garanties

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Hospitalisation
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Frais médicaux courants
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Honoraires d'établissements (soins externes)
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Actes médicaux
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Service médecine à distance
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Actes d'imagerie
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Analyse en laboratoire
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Auxiliaires médicaux (médicalement justifiés) et autres professions libérales
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Pharmacie / prestations et produits médicaux
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Transports en ambulance/VSL et frais de déplacement
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Frais dentaires
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Frais d'optique
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Cures Thermales
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Prestations à visée familiale ou sociale
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Mesure en faveur des personnes en situation de handicap
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Frais Funéraires
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Autres prestations à visée familiale ou sociale
Essentiel Équilibre Sérénité Confort Service plus
Accès aux réalisations sanitaires et sociales
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Accès au réseau des partenaires
Essentiel
Équilibre
Sérénité
Confort
Service plus
Notes explicatives sur les taux de prise en charge :
  • Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
  • En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base remboursée.
  • Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Cumulable le cas échéant avec les frais de déplacement

Cette prestation s’adresse uniquement aux assurés qui ont leur résidence sur les Iles Loyauté, Ile des Pins et Bélep.

 

Conditions de prise en charge :

  • Les frais de déplacement sont remboursés à la condition que la consultation ou l’examen spécialisé soit remboursable par la CAFAT
  • Le remboursement de ces frais s’effectue sur la base du transport le plus économique (soit généralement le tarif bateau) et aux mêmes taux de prise en charge CAFAT et MDF que ceux de la consultation ou de l’examen spécialisé qui est en lien.
  • Le remboursement se fait par trajet : Aller ou Retour, avec un maximum de 2 trajets (= un Aller/Retour) par semaine, par personne
  • Le billet Retour seul, ne peut être pris en charge (sauf EVASAN à l’Aller)
  • L’ordonnance du médecin, du dentiste ou de la sage-femme du lieu de résidence orientant vers un spécialiste sur la Grande Terre est obligatoire. Elle doit être antérieure au transport Aller et doit préciser le motif du transport (consultation, radiologie…)

Pour les enfants mineurs, les frais de déplacement de l’accompagnateur sont également pris en charge sous certaines conditions :

  • L’accompagnateur doit être un parent ou grand-parent ayant des droits ouverts à la MDF
  • La commune de résidence de référence sera celle du parent ayant l’enfant à charge
  • L’enfant et l’accompagnateur doivent voyager aux mêmes dates
  • Un seul accompagnateur est pris en charge même si plusieurs enfants ont des soins sur la Grande Terre

Un tarif d’autorité (= 40% du tarif normal) peut se substituer au tarif normal si le spécialiste consulté n’est pas conventionné à la CAFAT mais néanmoins autorisé à exercer.

 

Spécialités du professionnel consulté pouvant donner lieu à une prise en charge

(Sous réserve que la consultation ou l’examen spécialisé soit remboursable par la CAFAT)

  • Tout médecin spécialiste
  • Orthodontiste ou stomatologue
  • Laboratoire d’analyse médicale
  • Kinésithérapie
  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Prestataire d’oxygénothérapie
  • Fournisseur d’appareils auditifs
  • Pédicure/podologue

Ne peuvent donner lieu à une prise en charge des frais de déplacement depuis les Iles, les soins réalisés par les autres professions et notamment : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie…) …

  • La prestation concerne les déplacements vers la Grande Terre depuis les Iles Loyauté, l’Ile des Pins et Bélep.
  • Elle vient se cumuler avec les frais de déplacement remboursables par la CAFAT (hors contexte de prise en charge à 100% CAFAT).
  • Ce complément intervient dans la limite du prix du transport utilisé (avion ou bateau) et d’un montant plafonné à 6 900 F par trajet (soit 13 800 Frs pour un aller-retour).
  • Les règles de prises en charge sont les mêmes que celles de la prestation liée « frais de déplacement depuis les Iles » à l’exception de l’application du tarif d’autorité si le professionnel consulté n’est pas conventionné CAFAT.

Cette prestation intervient également à la suite de déplacement depuis les Iles pour certains soins non pris en charge par la CAFAT.

Liste des spécialités du professionnel consulté et actes pouvant donner lieu à une prise en charge

  • Tout médecin spécialiste : actes remboursables par la CAFAT (consultation, radiologie…) ou non remboursables (ostéodensitométrie)
  • Laboratoire d’analyse médicale : uniquement les actes remboursables par la CAFAT
  • Orthodontiste ou stomatologue : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Kinésithérapie médicalement justifiée : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Pédicure/podologue (hors bilan du podologue) : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Prestataire d’oxygénothérapie
  • Fournisseur d’appareils auditifs
  • Ostéopathe/Chiropracticien
  • Psychologue
  • Diététicien nutritionniste

Ne peuvent donner lieu à une prise en charge les soins réalisés par les autres professions et notamment : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie..)..

  • Un déplacement est constitué d’un Aller et d’un Retour, avec un maximum d’un remboursement par semaine et par famille.
  • La prise en charge n’est pas automatique : la demande de remboursement doit être formulée sur la feuille de soins de l’acte du spécialiste, au moment de son dépôt à la MDF. Aucune régularisation ne pourra être effectuée après paiement dudit soin.
  • Le montant forfaitaire de prise en charge dépend de la distance parcourue entre la commune de résidence et celle du lieu des soins :

 

Montant de la prise en charge

  •  
Commune de résidenceTarif MDF Aller/Retour sur Nouméa ou Grand NouméaCommune de résidenceTarif MDF Aller/Retour sur Nouméa ou Grand Nouméa
BOULOUPARIS664OUÉGOA3 440
BOURAIL1 400POINDIMIÉ2 528
CANALA1 336PONÉRIHOUEN2 280
FARINO1 032POUÉBO3 600
HIENGHÈNE3 120POUEMBOUT2 176
HOUAÏLOU1 920POUM3 560
KAALA GOMEN2 880POYA/NÉPOUI1 776
KONÉ2 240SARRAMÉA1 080
KOUAOUA1 464THIO1 040
KOUMAC3 088TOUHO2 760
LA FOA960VOH2 512
MOINDOU1 104YATÉ632

Liste des spécialités du professionnel consulté pouvant donner lieu une à prise en charge (en dehors de toute prise en charge à 100% par la CAFAT) :

  • Tout médecin spécialiste : actes remboursables par la CAFAT (consultation, radiologie…) ou non remboursables (ostéodensitométrie)
  • Laboratoire d’analyse médicale : actes remboursables par la CAFAT uniquement
  • Orthodontiste ou stomatologue : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Kinésithérapie médicalement justifiée : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Pédicure/podologue (hors bilan/consultation du podologue) : actes remboursables ou non par la CAFAT
  • Orthophoniste
  • Orthoptiste
  • Prestataire d’oxygénothérapie
  • Fournisseur d’appareils auditifs
  • Ostéopathe/Chiropracticien
  • Psychologue
  • Diététicien nutritionniste

 

Sont exclues les autres professions notamment : médecins généralistes, chirurgiens- dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie..) …

  • Les prix de vente des équipements d’optique sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il est ainsi conseillé d’effectuer plusieurs devis auprès de différents opticiens avant d’orienter votre choix. Les tarifs pratiqués vont notamment dépendre du choix de la monture, du type de verres et de ses qualités : antireflets, verres amincis, etc. ainsi que du code verre adapté à votre correction.
  • Les montures et verres sont pris en charge par la CAFAT à 40% du tarif de responsabilité. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 160% pour les montures et jusqu’à 80% pour les verres.
  • La pratique du tiers payant est appliquée. Il sera donc laissé à votre charge le différentiel entre le prix proposé à la vente et le remboursement CAFAT et MDF calculé selon les tarifs de responsabilité.
  • Seul un médecin ophtalmologiste est habilité à effectuer les prescriptions de lunettes ouvrant droit à remboursement.
  • Pour les personnes âgées d’au moins 16 ans, l’opticien a toutefois la possibilité de renouveler et adapter les équipements d’optique sur présentation d’une ancienne ordonnance datant :
    • de -3 ans pour les ordonnances émises avant le 04/07/2024
    • de -5 ans pour les ordonnances émises à compter du 04/07/2024.

Règles de renouvellement

Age

Prise en charge

Pièces à fournir

Moins de 16 ans

1 paire de lunettes
TOUS LES ANS

Ordonnance originale de moins de 6 mois

RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2024
=> Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2025

16 ans et plus

1 paire de lunettes
TOUS LES 2 ANS

Ordonnance originale ou copie de moins de 3 ans Ordonnance originale ou copie de moins de 3 ans (5 ans pour les ordonnances postérieures au 04/07/2024)

RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2024
=> Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2026

La règlementation permet toutefois des renouvellements anticipés. Pour plus d’informations, il est conseillé de se rapprocher de l’opticien.

  • La CAFAT applique les tarifs de la Sécurité Sociale pour toute dépense de santé effectuée en France Métropolitaine.

    Les opticiens métropolitains sont tenus de proposer un “Panier 100% santé optique”

    comprenant :

    • un éventail de choix de 35 montures pour les adultes et 20 pour les enfants, compatibles avec le panier 100% santé. Ces montures ont un prix inférieur ou égal à 30 €.
    • Des verres de la classe A dont la base de remboursement varie en fonction de la vision.

    La prise en charge des verres et montures de l’offre du “Panier 100% santé optique” est de 100% (soit 60% par la MDF et 40% par la CAFAT).

    Il n’y a aucun reste à charge, quel que soit le contrat MDF.

    Pour les verres et montures qui sont en dehors de l’offre “100% santé optique”, les prix de vente sont libres.

    Les verres sont pris en charge par la CAFAT à 40% sur une base de remboursement de 0,05 € / verre (soit 6F). Idem pour la monture.

    Ainsi, le remboursement global (CAFAT + MDF) par verre sera de 6F, ou de 9 300 F selon le contrat.

    Idem pour la monture.

    Il est possible de mixer les offres entre elles : une monture hors panier 100% santé optique (>30 €) avec des verres de classe A et réciproquement.

    Il n’y a pas de tiers payant pour les délivrances de lunettes hors Nouvelle Calédonie

    Règles de renouvellement

    Age

    Prise en charge

    Pièces à fournir

    Moins de 16 ans

    1 paire de lunettes
    TOUS LES ANS

    Ordonnance originale de moins de 6 mois

    RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2024
    => Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2025

    16 ans et plus

    1 paire de lunettes
    TOUS LES 2 ANS

    Ordonnance originale ou copie de moins de 3 ans (5 ans pour les ordonnances postérieures au 04/07/2024)

    RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2024
    => Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2026

    La règlementation permet toutefois des renouvellements anticipés. Pour plus d’informations, il est conseillé de se rapprocher de l’opticien.

  • Cette prestation intervient après remboursement de l’Aide aux frais funéraires.
  • Elle ne concerne que les inhumations ou crémations faites sur la Grande Terre.
  • La facture acquittée du frais de transport doit comporter le nom de la personne décédée, le lieu de départ, la destination et le prix payé
  • Si le décès concerne un adulte, le remboursement aura lieu :
    – En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier.
    – En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans le formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».

Montant de la prise en charge basé sur un départ de Nouméa ou du Grand Nouméa :
Commune d’inhumation ou de crémationTarif MDFCommune d’inhumation ou de crémationTarif MDF
BOULOUPARIS18 800OUÉGOA65 400
BOURAIL32 400POINDIMIÉ52 200
CANALA28 800PONÉRIHOUEN48 000
FARINO27 000POUÉBO75 000
HIENGHÈNE64 800POUEMBOUT46 800
HOUAÏLOU40 800POUM72 600
KAALA GOMEN62 400POYA/NÉPOUI37 200
KONÉ47 400SARRAMÉA28 400
KOUAOUA30 000THIO24 000
KOUMAC64 800TOUHO57 000
LA FOA25 920VOH54 000
MOINDOU28 200YATÉ18 000

 

Afin d’offrir une option de logement abordable pour les ressortissants devant effectuer des soins, examens ou toute autre visite pour raison médicale sur Nouméa ou au Médipôle de Dumbéa, la MDF a créé une prestation pour faciliter leur séjour au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité.

On dénombre 4 motifs d’hébergement pour raison médicale :

  • Rendez-vous médical auprès de spécialistes définis
  • Personne ne pouvant s’éloigner du lieu des soins ou se rendre à son domicile
  • Accompagnant d’une personne hospitalisée
  • Personne en situation de grossesse

L’aide octroyée par la MDF est un forfait de 4 200 FCFP par nuitée déductible du prix du logement, quel soit le type de logement.

Elle est limitée à 30 nuitées par an et par bénéficiaire pour toutes raisons médicales confondues, hors situation de grossesse.

Il est prévu une prise en charge de 30 nuitées additionnelles par an spécifiquement pour les femmes en situation de grossesse.

  • Pour bénéficier de cette prestation, les adhérents de l’Intérieur et des Îles doivent présenter divers justificatifs dont un formulaire MDF de demande de prise en charge.
  • En cas d’indisponibilité au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité, l’aide peut être étendue sous certaines conditions à un hébergement en hôtel.
  • Il est conseillé de contacter le centre d’hébergement de Dumbéa Mutualité pour connaître l’ensemble des formalités et conditions permettant la prise en charge.

La MDF a constitué le FAS pour apporter une aide financière à ses ressortissants qui font face à certaines situations exceptionnelles, lesquelles ne peuvent donner lieu à prise en charge par les autres organismes de protection sociale.

Les demandeurs sont invités à solliciter au préalable la CAFAT et la CRE qui disposent également de fonds d’aide social.

Qui peut en bénéficier ?

Tout bénéficiaire de la MDF (hors contrat Essentiel et Equilibre) a droit à cette aide ponctuelle ayant trait à toute dépense survenue à l’occasion d’événement exceptionnel d’ordre familial, social ou médical (ex : aide à domicile en raison d’une mobilité réduite, aide pour accompagner un proche dans le cadre d’une EVASAN, incapacité à subvenir aux frais du quotidien en raison de dépenses de santé lourdes, etc.)
Cette aide est octroyée en priorité aux demandeurs exposés au risque de précarité.

Exclusions
Sont exclus du FAS les cas suivants :

  • surendettement
  • paiement ou caution de loyer
  • perte de salaire

Quel montant ?
Nous évaluons la situation de l’adhérent et les justificatifs inclus dans son dossier de demande. Si ce dernier est accepté, il pourra vous être accordée l’une des aides suivantes :

  • une aide du montant total de la somme demandée
  • une aide financière partielle, prenant en compte certains des postes de dépense
  • le versement d’un complément au FASS (Fonds d’Action Sanitaire et Sociale) de la CAFAT
  • un prêt social

Comment constituer un dossier ?
Nous vous invitons à télécharger et remplir le “Formulaire demande aide sociale” via la rubrique “Documents à télécharger” de ce site. Vous pouvez aussi venir le retirer auprès de l’accueil du siège social à Nouméa ou l’accueil de la Maison de la Mutualité à Koné.

Le dossier devra impérativement comporter les pièces suivantes :

  • une lettre explicative détaillant votre situation
  • la copie des trois derniers bulletins de salaire (de l’adhérent ou du couple)
  • les trois derniers relevés bancaires
  • la copie de l’avis d’imposition
  • les justificatifs des charges alléguées

Le dossier doit être transmis, sous pli confidentiel portant la mention « Fonds d’Aide Sociale », au secrétariat de direction ou à la réception du siège. Il sera ensuite dirigé vers le service comptable, chargé d’instruire les demandes.

Un comité, composé d’administrateurs et de la direction, se réunit de façon régulière pour examiner les demandes présentées.

Comment savoir si la demande est acceptée ?

Le dossier fait l’objet de différents niveaux de traitement par nos services financiers et par la commission des administrateurs. Nous faisons toujours en sorte de traiter chaque demande aussi rapidement que possible, mais un certain délai peut s’écouler avant qu’une décision finale ne soit prise.

Dans tous les cas, l’adhérent demandeur de l’aide est informé de la suite donnée à sa demande tout au long de son traitement.