Tableau des garanties

Découvrez l’ensemble de nos
garanties selon les options
Applicables au 01/01/2024

Hospitalisation

Frais de séjour du 1er au 12e jour

Essentiel

100%

Confort

100%

Service plus

100%

Honoraires médicaux du 1er au 12e jour

Essentiel

100%

Confort

100%

Service plus

100%

Forfait journalier d’hébergement

Essentiel

100%

Confort

100%

Service plus

100%

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Frais de séjour du 1er au 12ème jour	100%	100%	100%
Honoraires médicaux du 1er au 12ème jour	100%	100%	100%
Forfait journalier d’hébergement	-	1 000 F	1 000 F

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat. (b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base remboursée. (c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Frais de séjour du 1er au 12ème jour

Les frais de séjour au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100 % (30% MDF / 70% CAFAT).
Au-delà du 12^ème jour, la prise en charge relève du 100% CAFAT.

Honoraires médicaux du 1er au 12ème jour

Les honoraires médicaux au cours des douze premiers jours sont pris en charge en tiers payant à 100% (soit 30% MDF / 70% CAFAT).
Au-delà du 12^ème jour, la prise en charge relève du 100% CAFAT.

Forfait journalier d’hébergement

La Mutuelle propose un forfait journalier d’hébergement de 1 000 F par jour, quelle que soit la durée du séjour (même pour un séjour pris en charge à 100 % par la CAFAT, par exemple : maternité).
Le remboursement sera effectué sur présentation d’une facture acquittée (pas de tiers payant) mentionnant la durée du séjour et le nombre de journée facturées.

Frais médicaux courants

Honoraires d'établissements (soins externes)

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Accueil et traitement d’urgence	100%	100%	100%
Frais de salle d’opération, d’anesthésie, de sécurité et environnement…	100%	100%	100%
Produits sanguins	100%	100%	100%
Forfaits consommables	100%	100%	100%
Médicaments coûteux	100%	100%	100%
Forfait technique Scanner	100%	100%	100%
Forfait technique IRM	100%	100%	100%

Honoraires d’établissements (soins externes)

Accueil et traitement d’urgence

Ces actes sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%.

Frais de salle d’opération, d’anesthésie, de sécurité et environnement…

Ces actes sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 40% ou 30% s’il s’agit d’une hospitalisation.

Produits sanguins

Les produits sanguins sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 60%, ou à 30% en hospitalisation.

Forfaits consommables

Ces forfaits sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 40%, ou à 30% en hospitalisation.

Médicaments coûteux

Les médicament coûteux sont pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60% ou 30% en hospitalisation.

Forfait technique Scanner

Ce forfait est pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
Cet examen est pris en charge en tiers payant.

Forfait technique IRM

Ce forfait est pris en charge à 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 60%, ou le cas échéant à 30% en hospitalisation.
Cet examen est pris en charge en tiers payant.

Actes médicaux

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Consultations, visites généralistes/spécialistes	100%	100%	100%
Actes de chirurgie, actes techniques, actes d’échographie remboursables CAFAT	100%	100%	100%
Actes de chirurgie non remboursables CAFAT	-	60%	60%

Actes médicaux

Consultations, visites généralistes/spécialistes

Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Si le médecin n’est pas conventionné (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes effectués ou prescrits par le professionnel s’effectue sur la base du tarif d’autorité fixé à 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste à charge auquel s’ajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires qu’ils souhaitent.

Actes de chirurgie, actes techniques, actes d’échographie remboursables CAFAT

Ces actes sont pris en charge à de 100 % (CAFAT + MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire généralement à 40%, ou 30% en hospitalisation.

Actes de chirurgie non remboursables CAFAT

La Mutuelle prend seule en charge à 60 %.

Actes d'imagerie (hors échographie)

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Radiologie	100%	100%	100%
Forfait ostéodensitométrie non remboursable CAFAT / examen	-	10 000 F (2 fois maxi)	10 000 F (2 fois maxi)

Actes d’imagerie (hors échographie)

Radiologie

Les actes de radiologie sont pris en charge à 100% %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
La prise en charge en tiers payant est possible pour les actes réalisés en contexte préopératoire.

Forfait ostéodensitométrie non remboursable CAFAT / examen

La Mutuelle propose un forfait de 10 000 F par examen pour les actes non pris en charge par la CAFAT.
Le remboursement est effectué sur présentation d’une prescription médicale et est limité à 2 ostéodensitométries au cours de la vie de l’assuré.

Analyses en laboratoire

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Actes d’analyse	100%	100%	100%
Prélèvements remboursables CAFAT	100%	100%	100%
Prélèvements non remboursables CAFAT	-	60%	60%

Analyses en laboratoire

Actes d’analyse

Les actes d’analyses sont pris en charge à 100 %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
La prise en charge en tiers payant est possible pour les analyses réalisées en contexte préopératoire.
Les actes de biologie médicale sont cotés conformément à la nomenclature des actes de biologie médicale arrêtée par le gouvernement de la Nouvelle-Calédonie, en référence à la nomenclature applicable en France métropolitaine (NABM).

Prélèvements remboursables CAFAT

L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT, sauf dans le cadre d’une Maladie Longue et Couteuse (MLC) ou d’une hospitalisation.
En pareil cas, la prise en charge est de 100 % (CAFAT+MDF)
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 50% ou à 30% en hospitalisation.

Prélèvements non remboursables CAFAT

L’acte de prélèvement n’est actuellement pas remboursé par la CAFAT (excepté dans le cadre d’une Maladie Longue et Couteuse ou d’une hospitalisation).
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % à condition que les analyses donnant lieu au prélèvement soient prescrites et remboursables par la CAFAT.

Auxiliaires médicaux (médicalement justifiés) et autres professions libérales

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Soins infirmiers remboursables CAFAT	100%	100%	100%
Soins infirmiers non remboursables CAFAT	-	60%	60%
Kinésithérapie remboursable CAFAT	100%	100%	100%
Kinésithérapie non remboursable CAFAT	-	60% (max 15 séances / année civile)	60% (max 15 séances / année civile)
Honoraires de sages-femmes (hors maternité)	100%	100%	100%
Orthophonie	100%	100%	100%
Orthoptie	100%	100%	100%
Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance	-	5 000 F (max 3 séances / année civile)	5 000 F (max 3 séances / année civile)
Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF / séance	-	4 500 F (max 20 séances / année civile)	4 500 F (max 20 séances / année civile)
Forfait suivi nutrition auprès de professionnels conventionnés par la MDF (IMC ≥ 26 ou après avis de la MDF)	-	Bilan 6 500 F Consultation de suivi 3 500 F (Plaf. de 31 000 F/année civile)	Bilan 6 500 F Consultation de suivi 3 500 F (Plaf. de 31 000 F/année civile)
Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance	-	2 500 F (max 2 séances/année civile toutes pratiques confondues)	2 500 F (max 2 séances/année civile toutes pratiques confondues)
Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance	100%	100% + Complément (Rembt global plafonné à 2 100 F)	100% + Complément (Rembt global plafonné à 2 100 F)
Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance	-	2 100 F	2 100 F

Auxiliaires médicaux (médicalement justifiés) et autres professions libérales

Soins infirmiers remboursables CAFAT

Les soins infirmiers en lien avec une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge spécifique sont pris en charge à 100% : la Mutuelle intervient en complément de la CAFAT à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
Les injections effectuées par des infirmiers ne sont remboursables que si le produit injecté est remboursable.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur inscrive la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.

Soins infirmiers non remboursables CAFAT

Les soins qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge spécifique peuvent être remboursés par la Mutuelle à hauteur de 60% du tarif de responsabilité CAFAT, sous réserve qu’ils soient médicalement justifiés.

Kinésithérapie remboursable CAFAT

Les actes de kinésithérapie liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge spécifique sont remboursables à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.
Les frais de déplacement sont remboursables à condition que le médecin prescripteur ait inscrit la mention « à faire au domicile » et que cela soit médicalement justifié.

Kinésithérapie non remboursable CAFAT

Les actes de kinésithérapie qui ne sont pas pris en charge par la CAFAT car non liés à une hospitalisation, un acte chirurgical ou une prise en charge spécifique peuvent être remboursés par la MDF, sous réserve qu’ils soient médicalement justifiés.
A pareil cas, la MDF intervient à 60% du tarif de responsabilité CAFAT, dans la limite de 15 séances par année civile.

Honoraires de sages-femmes (hors maternité)

Les actes de sage-femme sont pris en charge à 100%, soit généralement à 60% par la MDF et 40% par la CAFAT.
Toutes les prestations en relation avec la maternité prises en charge à 100% par la CAFAT sont à transmettre directement à cet organisme, si le tiers payant n’a pas été effectué.
La CAFAT prend en charge uniquement 8 séances de préparation à la naissance et à la parentalité, réalisées au cours d’une même et seule grossesse.

Orthophonie

Le bilan orthophonique fait l’objet d’une prescription médicale et échappe à la formalité de l’entente préalable.
A l’issue de ce bilan, l’orthophoniste détermine la nature et le nombre de séances nécessaires conjointement avec le médecin prescripteur, et établit pour la réalisation de ces séances la demande d’entente préalable auprès de la CAFAT.
Les séances d’orthophonie sont prises en charge à 100%, soit à 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.

Orthoptie

Le bilan orthoptique fait l’objet d’une prescription médicale et échappe à la formalité de l’entente préalable.
A l’issue de ce bilan, l’orthoptiste détermine la nature et le nombre de séances nécessaires conjointement avec le médecin prescripteur, et établit pour la réalisation de ces séances la demande d’entente préalable auprès de la CAFAT.
Les actes d’orthoptie sont pris en charge à 100%, soit à 50% par la MDF et 50% par la CAFAT.

Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance

La Mutuelle propose un forfait de 5 000 F par séance d’ostéopathie ou de chiropraxie.
Le remboursement est limité à 3 séances par an et par bénéficiaire.
Les séances doivent être réalisées auprès d’un professionnel agréé par les autorités compétentes et, quand il exerce sur le territoire, être référencé à la MDF à la date des soins.
Les séances effectuées en Métropole peuvent également donner lieu à un remboursement.
Le complément MDF d’une séance déjà remboursée par un premier organisme (MDC, MDN, MPL…) vaut pour une séance complète même si le remboursement n’atteint pas le montant MDF du forfait.

Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF/ séance

La Mutuelle propose un forfait de 4 500 F par séance de suivi psychologique, réalisée auprès d’un professionnel agréé par la MDF.
Le remboursement est limité à 20 séances par an et par bénéficiaire.
Les bilans ne sont pas pris en charge.

Forfait suivi nutrition auprès de professionnels conventionnés par la MDF (IMC ≥ 26 ou après avis de la MDF)

La Mutuelle propose un forfait annuel de 31 000 F pour les suivis nutritions réalisés par un diététicien agréé par la DASS et conventionné avec la MDF.
Sont remboursables les consultations de suivi de 30 minutes minimum chacune et/ou un bilan d’une heure minimum.
Le bénéficiaire doit présenter un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 26.
Pour les autres cas (enfant, pathologie rare, etc.) dont la diététique semble être le traitement principal et dont l’IMC ne serait pas forcément à 26, un avis de la MDF est un préalable pour être remboursable (demande faite par le professionnel à la MDF directement).
Le remboursement intervient à la fin du suivi nutrition.

Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance

La Mutuelle propose une prise en charge partielle des séances réalisées par des professionnels du bien-être conventionnés par la MDF.
Les pratiques concernées sont la naturopathie, la sophrologie, le shiatsu, la PBA (psycho-bio-acupressure) et la kinésiologie.
Le forfait s’élève à 2 500 F par séance dans la limite de 2 séances annuelles toutes pratiques confondues, soit 5 000 F par an.

Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance

Lorsqu’ils sont remboursables par la CAFAT, les soins de pédicures/podologues sont pris en charge à 50 % par la Caisse primaire.
Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément au-delà de 50% pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) de 2 100 F par séance.

Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance

Si les soins ne sont pas pris en charge par la CAFAT, un remboursement forfaitaire de 2 100 F par séance est proposé par la MDF.
Le bilan podologue et la consultation ne sont pas remboursables. Seuls les soins sont pris en charge.

Pharmacie / Prestations et produits médicaux

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Produits pharmaceutiques	100%	100%	100%
Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR remboursables CAFAT	100%	100%	100%
Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT	-	60%	60%
Oxygénothérapie	100%	100%	100%
Appareil auditif : à partir de 20 ans	100%	100% + Complément (Rembt global plafonné à 176 640 F)	100% + Complément (Rembt global plafonné à 176 640 F)
Appareil auditif : autres cas acceptés par la CAFAT	100%	100%	100%
Semelles orthopédiques remboursables CAFAT / semelle	100%	100% + Complément (Rembt global plafonné à 4 000 F)	100% + Complément (Rembt global plafonné à 4 000 F)
Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle	-	4 000 F	4 000 F
Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin	100%	100%	100%
Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT	-	11 000 F / année civile	11 000 F / année civile
Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance	100%	100%	100%
Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)	-	5 000 F / année civile	5 000 F / année civile

Pharmacie / prestations et produits médicaux

Produits pharmaceutiques

La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
Les délivrances remboursables CAFAT sont prises en charge en tiers payant à 100 %, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Sauf contre-indication médicale ou rupture du générique auprès des grossistes, le remboursement s’effectue sur la base du médicament générique.
Le médicament générique est le strict équivalent du médicament d’origine : il a le même principe actif et la même qualité de fabrication, il est aussi sûr et aussi efficace que le médicament d’origine.
Tout médicament peut être ainsi être remplacé par son générique s’il existe.
Son coût est jusqu’à 50 % moins cher en comparaison du médicament d’origine (appelé « princeps »).

Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR remboursables CAFAT

Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
Les fournitures et appareils sont remboursés par la CAFAT s’ils sont prescrits et consécutifs à une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spécialité, ou le cas échéant s’ils relèvent d’une prise en charge particulière.
En pareil cas, le remboursement CAFAT+MDF est égal à 100% du tarif de responsabilité de la CAFAT.
La MDF complète ainsi le remboursement de la Caisse primaire en intervenant à 30%, 40%, 50% ou 60% selon le contexte.

Cependant, le prix de vente de ces articles peut être supérieur au tarif de responsabilité CAFAT. Dans le cadre de la pratique du tiers payant, l’assuré ne règle alors que les éventuels dépassements d’honoraires restant à sa charge.

Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT

Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.
Les fournitures et appareils ne sont remboursés par la CAFAT que s’ils sont consécutifs à une hospitalisation, un acte de chirurgie ou de spécialité, ou le cas échéant s’ils relèvent d’une prise en charge particulière.
Dans le cas contraire, ils sont donc non remboursables CAFAT.
La Mutuelle propose néanmoins une prise en charge à 60 % du tarif de responsabilité de la CAFAT (à savoir que le prix de vente de ces articles peut être supérieur à ce tarif).
En pareil cas, il n’y a pas de pratique de tiers payant, les demandes de remboursement doivent donc être transmises à la Mutuelle.
La prescription médicale doit être jointe au dossier.

Oxygénothérapie

L’oxygénothérapie est remboursée à 100 % dans le cadre d’une prise en charge en Maladie Longue et Coûteuse (MLC).
Une demande de prise en charge doit ainsi être formulée auprès du contrôle médical CAFAT.
La Mutuelle intervient à 50% en complément de la CAFAT.

Appareil auditif

Les prothèses auditives et leurs accessoires sont remboursés sur prescription médicale. La délivrance d’une première prothèse (par oreille appareillée) est soumise à entente préalable CAFAT.
Il sera nécessaire d’effectuer au préalable un audiogramme, examen pris en charge à 100% (60% CAFAT / 40% MDF).
Le prix de vente d’une prothèse auditive est généralement plus élevé que le tarif de remboursement CAFAT applicable, ce qui génère un reste à charge pour l’assuré.

Il existe deux tarifs de remboursement des audioprothèses :

1.Pour les personnes de moins de 20 ans ou atteintes de cécité

Le tarif de remboursement est de 257 600 F. L’appareil faisant suite à un examen pris en charge à 60 % par la CAFAT, la Mutuelle assurera la complémentarité de ce tarif, soit 40%.

2.Pour les personnes de plus de 20 ans non atteintes de cécité

Le tarif de remboursement est de 73 600 F avec une prise en charge de 60 % par la CAFAT (soit 44 160 F). Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 132 480 F pour atteindre un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) de 176 640 F par aide auditive.
La prise en charge du renouvellement des prothèses auditives intervient dans un délai minimum de 4 ans (par oreille appareillée).
Les prothèses auditives comprennent, dans le cadre de la garantie fabricant, la fourniture des pièces détachées, les réparations et la main d’œuvre.
Les piles sont quant à elles remboursées sur la base de 4 forfaits annuels variant de 828 F à 2 760 F selon le type de piles.

Semelles orthopédiques remboursables CAFAT / semelle

Lorsqu’elles sont remboursables par la CAFAT, les semelles orthopédiques sont prises en charge à 50% par la Caisse primaire.
Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément au-delà de 50%, soit jusqu’à un remboursement maximal global (CAFAT + MDF) de 4 000 F par semelle.

Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle

Les semelles orthopédiques non prises en charge par la CAFAT, peuvent être remboursées par la MDF dans la limite de :

4 semelles par année civile et par bénéficiaire.
un montant forfaitaire de 4 000 F par semelle.

Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin

Les contraceptifs hormonaux ainsi que la pose et l’acquisition des dispositifs intra-utérins, sont pris en charge à 100 % (soit à 20% par la MDF et à 80% par la CAFAT).

Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT

Il n’y a pas de tiers payant pour les pilules prescrites non remboursées par la CAFAT.
Les demandes de remboursement peuvent néanmoins être présentées à la Mutuelle qui propose une prise en charge forfaitaire de 11 000 F par personne et par an.

Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance

La prise en charge en tiers payant est de 100%, soit à 80% par la CAFAT et 20% par la MDF.

Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)

Les traitements nicotiniques de substitution sont habituellement remboursés par la CAFAT aux mêmes conditions que les médicaments.
Toutefois, certains produits ne sont pas remboursables par la CAFAT. En pareil cas, ils peuvent être pris en charge dans le cadre d’une aide forfaitaire du Fonds de Compensation en Santé Publique (FACSP).
Pour cela, la présentation d’une prescription médicale mentionnant « sevrage tabagique » est nécessaire.
Dans le cas où l’aide du FACSP serait épuisée, la MDF propose une prise en charge forfaitaire de 5 000 F par personne et par an.

La Mutuelle n’intervient cependant pas en complément du FACSP. Les demandes de remboursement doivent ainsi être transmises distinctement à l’organisme concerné.

Transports en ambulance / VSL et frais de déplacement

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique	100%	100%	100%
Transports consécutifs à une hospitalisation ou une intervention chirurgicale	100%	100%	100%
Frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés remboursables CAFAT / trajet (d) / semaine	100%	100%	100%
Continuité santé pays liée aux frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés / trajet (d) / semaine Cumulable le cas échéant avec les frais de déplacement	-	6 900 F	6 900 F
Frais de déplacements non remboursables CAFAT depuis la Grande Terre en dehors du grand Nouméa pour consultations ou examens spécialisés / déplacement (e) / semaine / famille	-	Forfait selon distance	Forfait selon distance

Transports en ambulance/VSL et frais de déplacement

Transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique

Les transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique sont pris en charge à 100%, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Ils doivent être prescrits et médicalement justifiés.

Transports consécutifs à une hospitalisation ou une intervention chirurgicale

Les transports consécutifs à une hospitalisation, une intervention chirurgicale ou une prise en charge spécifique sont remboursées à 100% (CAFAT+MDF).
La MDF intervient ainsi en complément de la Caisse primaire à 30%, 40% ou 50% selon le contexte.
Ils doivent être prescrits et médicalement justifiés.

Frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés remboursables CAFAT / trajet (d) / semaine

Cette prestation s’adresse uniquement aux assurés qui ont leur résidence sur les Iles Loyauté, Ile des Pins et Bélep.

Conditions de prise en charge :

Les frais de déplacement sont remboursés à la condition que la consultation ou l’examen spécialisé soit remboursable par la CAFAT
Le remboursement de ces frais s’effectue sur la base du transport le plus économique (soit généralement le tarif bateau) et aux mêmes taux de prise en charge CAFAT et MDF que ceux de la consultation ou de l’examen spécialisé qui est en lien.
Le remboursement se fait par trajet : Aller ou Retour, avec un maximum de 2 trajets (= un Aller/Retour) par semaine, par personne
Le billet Retour seul, ne peut être pris en charge (sauf EVASAN à l’Aller)
L’ordonnance du médecin, du dentiste ou de la sage-femme du lieu de résidence orientant vers un spécialiste sur la Grande Terre est obligatoire. Elle doit être antérieure au transport Aller et doit préciser le motif du transport (consultation, radiologie…)

Pour les enfants mineurs, les frais de déplacement de l’accompagnateur sont également pris en charge sous certaines conditions :

L’accompagnateur doit être un parent ou grand-parent ayant des droits ouverts à la MDF
La commune de résidence de référence sera celle du parent ayant l’enfant à charge
L’enfant et l’accompagnateur doivent voyager aux mêmes dates
Un seul accompagnateur est pris en charge même si plusieurs enfants ont des soins sur la Grande Terre

Un tarif d’autorité (40% du prix du tarif normal) peut se substituer au tarif normal si le spécialiste consulté n’est pas conventionné à la CAFAT mais néanmoins autorisé à exercer.

Spécialités du professionnel consulté pouvant donner lieu à une prise en charge :
(Sous réserve que la consultation ou l’examen spécialisé soit remboursable par la CAFAT).

Tout médecin spécialiste
Orthodontiste ou stomatologue
Laboratoire d’analyse médicale
Kinésithérapie
Orthophoniste
Orthoptiste
Prestataire d’oxygénothérapie
Fournisseur d’appareils auditifs
Pédicure/podologue

Ne peuvent donner lieu à une prise en charge des frais de déplacement depuis les Iles les soins réalisés par les autres professions et notamment : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie) …

Continuité santé pays liée aux frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés / trajet (d) / semaine

Cumulable le cas échéant avec les frais de déplacement.

La prestation concerne les déplacements vers la Grande Terre depuis les Iles Loyauté, l’Ile des Pins et Bélep.
Elle vient se cumuler avec les frais de déplacement remboursables par la CAFAT (hors contexte de prise en charge à 100% CAFAT).
Ce complément intervient dans la limite du prix du transport utilisé (avion ou bateau) et d’un montant plafonné à 6 900 F par trajet (soit 13 800 Frs pour un aller-retour).
Les règles de prises en charge sont les mêmes que celles de la prestation liée « frais de déplacement depuis les Iles » à l’exception de l’application du tarif d’autorité si le professionnel consulté n’est pas conventionné CAFAT.
Cette prestation intervient également à la suite de déplacement depuis les Iles pour certains soins non pris en charge par la CAFAT.

Liste des spécialités du professionnel consulté et actes pouvant donner lieu à une prise en charge :

Tout médecin spécialiste : actes remboursables par la CAFAT (consultation, radiologie…) ou non remboursables (ostéodensitométrie)
Laboratoire d’analyse médicale : uniquement les actes remboursables par la CAFAT
Orthodontiste ou stomatologue : actes remboursables ou non par la CAFAT
Kinésithérapie médicalement justifiée : actes remboursables ou non par la CAFAT
Pédicure/podologue (hors bilan du podologue) : actes remboursables ou non par la CAFAT
Orthophoniste
Orthoptiste
Prestataire d’oxygénothérapie
Fournisseur d’appareils auditifs
Ostéopathe/Chiropracticien
Psychologue
Diététicien nutritionniste

Ne peuvent donner lieu à une prise en charge les soins réalisés par les autres professions et notamment : médecins généralistes, chirurgiens-dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie)..

Frais de déplacements non remboursables CAFAT depuis la Grande Terre en dehors du grand Nouméa pour consultations ou examens spécialisés / déplacement (e) / semaine / famille

Un déplacement est constitué d’un Aller et d’un Retour, avec un maximum d’un remboursement par semaine et par famille.
La prise en charge n’est pas automatique : la demande de remboursement doit être formulée sur la feuille de soins de l’acte du spécialiste, au moment de son dépôt à la MDF. Aucune régularisation ne pourra être effectuée après paiement dudit soin.
Le montant forfaitaire de pris en charge dépend de la distance parcourue entre la commune de résidence et celle du lieu des soins.
Montant de la prise en charge :

Commune de résidence	Tarif MDF Aller/Retour sur Nouméa ou Grand Nouméa	Commune de résidence	Tarif MDF Aller/Retour sur Nouméa ou Grand Nouméa
BOULOUPARIS	664	OUÉGOA	3 440
BOURAIL	1 400	POINDIMIÉ	2 528
CANALA	1 336	PONÉRIHOUEN	2 280
FARINO	1 032	POUÉBO	3 600
HIENGHÈNE	3 120	POUEMBOUT	2 176
HOUAÏLOU	1 920	POUM	3 560
KAALA GOMEN	2 880	POYA/NÉPOUI	1 776
KONÉ	2 240	SARRAMÉA	1 080
KOUAOUA	1 464	THIO	1 040
KOUMAC	3 088	TOUHO	2 760
LA FOA	960	VOH	2 512
MOINDOU	1 104	YATÉ	632

Liste des spécialités du professionnel consulté pouvant donner lieu une à prise en charge (en dehors de toute prise en charge à 100% par la CAFAT) :

Tout médecin spécialiste : actes remboursables par la CAFAT (consultation, radiologie…) ou non remboursables (ostéodensitométrie)
Laboratoire d’analyse médicale : uniquement les actes remboursables par la CAFAT
Orthodontiste ou stomatologue : actes remboursables ou non par la CAFAT
Kinésithérapie médicalement justifiée : actes remboursables ou non par la CAFAT
Pédicure/podologue (hors bilan du podologue) : actes remboursables ou non par la CAFAT
Orthophoniste
Orthoptiste
Prestataire d’oxygénothérapie
Fournisseur d’appareils auditifs
Ostéopathe/Chiropracticien
Psychologue
Diététicien nutritionniste

Sont exclues les autres professions notamment : médecins généralistes, chirurgiens- dentistes, infirmiers et sages-femmes, professionnels du bien-être (sophrologie, shiatsu, PBA, kinésiologie) …

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.
(d) Un trajet s’entend par un transport aller ou retour.
(e) Un déplacement s’entend par l’aller et le retour.

Frais dentaires

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Consultations, visites, soins…	100%	100%	100%
Prothèses	100%	180%	180%
Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)	100%	150%	150%
Orthodontie remboursable CAFAT (en dehors du traitement orthodontique : prise d’empreinte, contention…)	100%	100%	100%
Orthodontie non remboursable CAFAT	-	54 000 F / année civile	54 000 F / année civile
Forfait implants dentaires	-	70 000 F (3/année civile)	70 000 F (3/année civile)

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Consultations, visites, soins…

Ces actes sont pris en charge à 100 % du tarif conventionnel, soit généralement à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Si le professionnel n’est pas conventionné (par choix ou par mesure disciplinaire), le remboursement des actes qu’il a réalisés ou prescrits s’effectue sur la base du tarif d’autorité fixé à 40% du tarif conventionnel. En pareil cas, il y a donc un reste à charge auquel s’ajoute le fait que les professionnels en dehors du champ conventionnel peuvent pratiquer les honoraires qu’ils souhaitent.

Prothèses

Les dépassements d’honoraires sont autorisés pour les prothèses dentaires.
Elles sont prises en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 140%.
Le devis du chirurgien-dentiste doit être joint au dossier de remboursement.
Avant le début des travaux et à la demande de l’assuré, la MDF peut faire une estimation de la prise en charge (et du reste à charge) sur la base de ce devis.
Pour cela, remplissez ce formulaire en sélectionnant “Prestations / Devis” dans la partie “Objet de la demande”. Vous recevrez une simulation de remboursement dans un délai de 24h à 72h ouvrées.

Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)

Les dépassements d’honoraires sont autorisés.
Le traitement est pris en charge à 40 % par la CAFAT sur la base du tarif de convention. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 110%.
Le traitement est soumis à la procédure de l’entente préalable CAFAT. Il est généralement facturé tous les 3 mois avec un maximum de 12 trimestres.
Si le traitement se termine avant la fin de la période, il est alors facturé au prorata.
Le remboursement intervient au terme de chaque trimestre. Les droits sont appréciés à la date de facturation.
Pour pouvoir être pris en charge, le traitement doit commencer avant le seizième anniversaire et au plus tard 6 mois après la date de l’accord CAFAT.

Orthodontie remboursable CAFAT (en dehors du traitement orthodontique : prise d’empreinte, contention…)

Il s’agit :

des examens préalables au traitement réalisés dans le cadre de l’étude de cas permettant d’établir le diagnostic et la durée probable du traitement
de la période de contention suivant le traitement.

L’étude de cas n’est pas soumise à la procédure d’entente préalable CAFAT. Toutefois l’enfant doit être âgé de moins de 16 ans pour qu’elle soit remboursable.
La contention dure une année et est renouvelable une fois. L’accord CAFAT est nécessaire.
La prise en charge est de 40 % par la CAFAT et de 60% par la MDF, sur la base du tarif de convention.

Orthodontie non remboursable CAFAT

Au-delà de 16 ans, les actes d’orthodontie ne sont pas remboursables (exceptés les traitements ayant commencé avant).

La Mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire couvrant :

Les traitements orthodontiques non remboursables par la CAFAT
Les examens préalables avec prise d’empreinte permettant l’établissement du diagnostic
La contention suivant ces traitements

Sont exclus de la prestation les actes de radiologie pré ou post traitement.

Forfait implants dentaires

Les implants dentaires et les actes qui s’y rattachent (tels que la radiologie pré ou post implantaire) ne sont pas remboursables par la CAFAT.
La Mutuelle propose cependant une prise en charge forfaitaire limitée à 3 implants par année civile.
Le remboursement est possible dès la pose de l’implant : il n’est donc nécessaire d’attendre la pose de la couronne sur implant pour transmettre à la Mutuelle la demande de remboursement.

Frais d'optique

(à partir du 01/01/2021 : Enfants < 16 ans : 1 paire de lunettes/an ; Adultes et enfants ≥ 16 ans : 1 paire de lunettes/2 ans)

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Montures remboursables CAFAT NC / monture	100%	200%	200%
Verres remboursables CAFAT NC / verre	100%	120%	120%
Montures remboursables CAFAT hors NC / monture	100%	100% + Complément (Rembt global plafonné à 9 300 F)	100% + Complément (Rembt global plafonné à 9 300 F)
Verres remboursables CAFAT hors NC / verre	100%	100% + Complément (Rembt global plafonné à 9 300 F)	100% + Complément (Rembt global plafonné à 9 300 F)
Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT	100%	100%	100%
Forfait lentilles correctrices	-	25 000 F / année civile	25 000 F / année civile
Chirurgie réfractive au laser / oeil	-	50 000 F	50 000 F

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Montures remboursables CAFAT NC / monture

Les prix de vente des équipements d’optique sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement.
Les montures sont prises en charge par la CAFAT à 40% du tarif de responsabilité. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 160%.
Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestations Verres remboursables CAFAT NC.

Verres remboursables CAFAT NC / verre

Les prix de vente des équipements d’optique sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement.
Il est ainsi conseillé d’effectuer plusieurs devis auprès de différents opticiens avant d’orienter votre choix. Les tarifs pratiqués vont notamment dépendre du choix de la monture, du type de verres et de ses qualités : antireflets, verres amincis, etc. ainsi que du code verre adapté à votre correction.
Les verres sont pris en charge par la CAFAT à 40% du tarif de responsabilité. Selon le contrat, la Mutuelle peut intervenir en complément jusqu’à 80%.
La pratique du tiers payant est appliquée. Il sera donc laissé à votre charge le différentiel entre le prix proposé à la vente et le remboursement effectif CAFAT et MDF (et le cas échéant d’une autre mutuelle éventuelle) selon les tarifs de responsabilité.
Seul un médecin ophtalmologiste est habilité à effectuer les prescriptions de lunettes ouvrant droit à remboursement. L’opticien est toutefois habilité, pour les personnes âgées d’au moins 16 ans, à renouveler les équipements d’optique sur présentation d’une ancienne ordonnance, datant de moins de 3 ans.

Règles de renouvellement

Age	Prise en charge	Pièces à fournir
Moins de 16 ans	1 paire de lunettes TOUS LES ANS	Ordonnance originale de moins de 6 mois
RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2023 => Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2024
16 ans et plus	1 paire de lunettes TOUS LES 2 ANS	Ordonnance originale ou copie de moins de 3 ans
RENOUVELLEMENT Ex : Date de commande le 01/06/2023 => Nouveaux droits à remboursement le 01/01/2025

La règlementation permet toutefois des renouvellements anticipés. Pour plus d’informations, il est conseillé de se rapprocher de l’opticien.

Montures remboursables CAFAT hors NC / monture

La CAFAT applique les tarifs de la Sécurité sociale pour toute dépense de santé effectuée en France Métropolitaine.

Pour une monture < 30 € entrant dans l’offre « 100% santé optique », la prise en charge est de 100% (soit 60% par la MDF et 40% par la CAFAT). Il n’y a aucun reste à charge, quel que soit le contrat.
Pour une monture > 30 €, c’est-à-dire hors de l’offre « 100% santé optique », la prise en charge CAFAT est de 40% sur une base de remboursement de 0,05 € (soit 6F).

Ainsi, le remboursement global (CAFAT + MDF) de la monture sera de 6F, ou de 9 300 F selon le contrat.

Il n’y a pas de tiers payant.

Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestation Verres remboursables CAFAT hors NC

Verres remboursables CAFAT hors NC / verre

La CAFAT applique les tarifs de la Sécurité sociale pour toute dépense de santé effectuée en France Métropolitaine.

Les opticiens métropolitains sont tenus de proposer un “Panier 100% santé optique” comprenant un éventail de choix de 35 montures compatibles avec le panier 100% santé pour les adultes et 20 pour les enfants. Ces montures ont un prix inférieur ou égal à 30 €.

Les verres sont répartis en 2 classes : la classe A qui constitue l’offre 100% santé et la classe B pour laquelle les prix sont libres.

Il est possible de mixer les offres entre elles (une monture > 30 € avec des verres de classe A et réciproquement).

Pour les verres de la classe A entrant dans l’offre « 100% santé optique », la base de remboursement varie en fonction de la vision (29,25 € à 51 €). La prise en charge est de 100% (soit 60% par la MDF et 40% par la CAFAT). Il n’y a aucun reste à charge, quel que soit le contrat MDF.
Pour les verres de la classe B, c’est-à-dire hors de l’offre « 100% santé optique », la prise en charge CAFAT est de 40% sur une base de remboursement de 0,05 € / verre (soit 6 F).

Ainsi, le remboursement global (CAFAT + MDF) par verre sera de 6F, ou de 9 300 F selon le contrat.

Il n’y a pas de tiers payant.

Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT

Ces accessoires tels que les lentilles, les prismes, les ryser sont pris en charge à 100 %, soit à 60% par la MDF et à 40% par la CAFAT.
Toutefois, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Il peut donc y avoir un reste à charge.
A savoir également que les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT.
Pour plus d’informations, reportez-vous à la rubrique “En savoir Plus” de la prestation Forfait lentilles correctrices.

Forfait lentilles correctrices

Les lentilles correctrices ne sont prises en charge par la CAFAT que dans de rares cas, après avis du contrôle médical de la CAFAT, et pour des indications restreintes (kératocône, astigmatisme irrégulier, myopie à partir de 8 dioptries, strabisme accommodatif…).
D’autre part, les prix de vente des accessoires sont généralement supérieurs aux tarifs de remboursement. Même quand les lentilles sont remboursables, il peut donc y avoir un reste à charge.
La mutuelle propose ainsi un forfait annuel de 25 000 F qui s’applique à toutes les lentilles correctrices, remboursables ou non (hors cas des lentilles prises en charge à 100% par la CAFAT).
Les achats sur internet sont possibles sous réserve que les lentilles soient estampillées CE et répondent aux exigences règlementaires européennes.
Le forfait peut se cumuler avec la prestation ” Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT”, excepté en cas de prise en charge à 100% par la CAFAT.

Chirurgie réfractive au laser / œil

Cette chirurgie n’est pas remboursée par la CAFAT. La Mutuelle propose ainsi un forfait de 50 000 F par œil traité.
Il n’y a qu’un seul remboursement/œil possible (à vie).
Les soins effectués à l’étranger ne sont pas pris en charge.

Cures thermales

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Frais médicaux de cure	100%	100%	100%

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Frais médicaux de cure

La prise en charge des frais médicaux de cure est soumise à la procédure de l’entente préalable CAFAT.
Quand il y a un avis favorable, la prise en charge est de 100% : la CAFAT et la Mutuelle interviennent chacune à 50% du tarif de responsabilité.
Les cures peuvent être effectuées en France métropolitaine ou en Nouvelle-Zélande.
Les frais de transport (billet d’avion) ainsi que l’hébergement ne sont pas remboursables.

Prestations à visée familiale ou sociale

Mesures en faveur des personnes en situation de handicap (les montants indiqués n'incluent pas la prise en charge CAFAT lorsqu'elle existe)

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Fauteuils roulants remboursables CAFAT	-	190 000 F / 5 ans	190 000 F / 5 ans
Forfait réparations fauteuils roulants prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT	-	7 000 F / année civile	7 000 F / année civile
Forfait équipements prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT	-	45 000 F / 3 ans (forfait selon liste)	45 000 F / 3 ans (forfait selon liste)
Forfait équipements non prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT	-	55 000 F / 3 ans (forfait selon liste)	55 000 F / 3 ans (forfait selon liste)
Aménagements automobiles	-	114 104 / 10 ans	114 104 / 10 ans

Mesures en faveur des personnes en situation de handicap

Fauteuil roulant remboursable CAFAT

La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Elle comprend l’achat du fauteuil ainsi que les adjonctions telles que la propulsion par moteur électrique, l’appui-tête, le repose pieds, la garde-robe complète…) référencées à la LPPR*.
Le montant du forfait qui s’élève à 190 000 F, n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
La prescription du médecin doit également être jointe au dossier
Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 5 ans (sous réserve de l’accord CAFAT).

* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.

Forfait réparations fauteuils roulants prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT

La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
Ce forfait annuel de 7 000 F comprend toutes les réparations référencées à la LPPR*.
Ce montant n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.
La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
La prescription du médecin doit également être jointe au dossier.

* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.

Forfait équipements prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT

La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.

Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :

Chaise percée (Code LPPR* 101A02)
Béquilles (Code LPPR* 101B01.5)
Canne tripode ou quadripode (Code LPPR* 101B01.3)
Canne de marche (Code LPPR* 101B01.1)
Déambulateur – achat (Code LPPR* 101B04.1)
Coussin anti-escarres pneumatique (Code LPPR* 103C03.21)

Le montant du forfait plafonné à 45 000 F, n’inclut pas la prise en charge par la CAFAT. Toutefois, l’accord de prise en charge du régime de base est obligatoire.

La MDF intervient ainsi sur présentation de la facture du prestataire mentionnant le refus éventuel ou l’accord du régime de base et son montant de prise en charge.
La prescription du médecin doit également être jointe au dossier.
Le renouvellement de la prestation est possible au bout de 3 ans (sous réserve de l’accord de prise en charge CAFAT de l’article).

* Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.

Forfait équipements non prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT

Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) : ensemble des produits, appareils, matériels de traitement et articles pour pansements.

La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.

Les prestations remboursables dans le cadre de ce forfait sont :

Chaise de douche
Tabouret de douche
Assise de chaise de douche
Assise de fauteuil de douche à grandes roues
Barres de maintien
Table à manger de lit
Planche de transfert
Oreiller cervical

La MDF intervient sur présentation de la facture du prestataire et de la prescription du médecin.

Ce forfait d’un montant de 55 000 F, peut être renouvelé au bout de 3 ans.

Aménagement automobile

La prestation s’adresse aux personnes disposant d’une carte d’handicapé en cours de validité.
La MDF intervient sur présentation de la facture détaillée du prestataire et de la prescription du médecin.

Frais funéraires

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Aide aux frais funéraires	-	100 000 F	100 000 F
Aide au transfert de corps par voie terrestre du lieu de décès vers le lieu d’inhumation ou de crémation	-	Forfait selon distance	Forfait selon distance
Complément à la prise en charge de la commune pour le transfert de corps vers les îles	-	150 000 F	150 000 F

Frais funéraires

Aide aux frais funéraires

Dans ces moments difficiles, la Mutuelle propose d’accompagner les familles endeuillées en octroyant une aide.

Le tiers payant est possible avec la plupart des organismes de pompes funèbres de Nouvelle Calédonie. En pareil cas, l’aide est déduite de la facture finale du prestataire.

En dehors du tiers payant, si le décès concerne un adulte, le remboursement aura lieu :

En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier
En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans un formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».

Aide au transfert de corps par voie terrestre du lieu de décès vers le lieu d’inhumation ou de crémation

Cette prestation intervient après remboursement de l’Aide aux frais funéraires.
Elle ne concerne que les inhumations faites sur la Grande Terre.
Le montant de la prise en charge dépend de la distance séparant la commune de départ du corps de celle de l’inhumation ou de crémation.

Montant de la prise en charge basé sur un départ de Nouméa ou du Grand Nouméa :

Commune d’inhumation ou de crémation	Tarif MDF	Commune d’inhumation ou de crémation	Tarif MDF
BOULOUPARIS	18 800	OUÉGOA	65 400
BOURAIL	32 400	POINDIMIÉ	52 200
CANALA	28 800	PONÉRIHOUEN	48 000
FARINO	27 000	POUÉBO	75 000
HIENGHÈNE	64 800	POUEMBOUT	46 800
HOUAÏLOU	40 800	POUM	72 600
KAALA GOMEN	62 400	POYA/NÉPOUI	37 200
KONÉ	47 400	SARRAMÉA	28 400
KOUAOUA	30 000	THIO	24 000
KOUMAC	64 800	TOUHO	57 000
LA FOA	25 920	VOH	54 000
MOINDOU	28 200	YATÉ	18 000

Le remboursement intervient sur présentation de la facture acquittée des frais de transport.

Si le décès concerne un adulte, il est effectué :

En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier
En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans le formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».

Complément à la prise en charge de la commune pour le transfert de corps vers les îles

Cette prestation concerne les Iles Loyauté, l’Ile des Pins et Belep.

Il n’y a pas de tiers-payant, le remboursement intervient sur présentation d’une facture acquittée des frais de transports.

Outre les informations classiques (nom de la personne décédée, le lieu de départ, la destination, le prix payé), la facture doit mentionner les informations de prise en charge de la commune ou de la province (refus ou accord mentionnant le montant accepté).

Si le décès concerne un adulte, le remboursement est effectué :

En cas de succession, sur le compte du notaire ou le compte mentionné dans le palabre de droit coutumier.
En l’absence de succession, sur le compte mentionné dans le formulaire MDF « Attestation sur l’honneur confirmant l’absence de succession ».

Autres prestations à visée familiale ou sociale

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Allocation layette	-	10 000 F /naissance	10 000 F /naissance
Forfait crèche agréée	-	10 000 F /mois	10 000 F /mois
Couches adultes	-	10 000 F /mois	10 000 F /mois
Hébergement pour raison médicale	-	-	4 200 F /nuit
Accès au Fonds d’Aide Sociale (FAS)	-	Selon avis de la commission	Selon avis de la commission

Autres prestations à visée familiale ou sociale

Allocation layette

Pour prétendre à cette prestation, l’enfant doit :

avoir des droits ouverts à la MDF
son affiliation à un contrat solidaire doit être faite dans un délai de 3 mois à compter de sa naissance ou de son adoption (sous réserve que l’enfant adopté ait moins de 3 ans)
le délai de 3 mois pour l’affiliation de l’enfant est ramené à 1 mois pour les contrats “complémentaire santé volontaire”

D’autre part, l’adhérent ne doit pas être en période de carence.

L’allocation est unique. Le versement intervient au moment de l’adhésion de l’enfant.

Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé par la MDF directement aux services fiscaux.

Forfait crèche agréée

Pour bénéficier de cette prestation, la crèche où est inscrit l’enfant doit être agréée par les autorités compétentes.
Le forfait crèche peut être versé jusqu’aux 4 ans de l’enfant (mois d’anniversaire exclu), sous réserve qu’il ne soit pas scolarisé.
Cette prestation étant soumise à la CCS (Contribution Calédonienne de Solidarité), son montant est déduit du remboursement et sera reversé directement par la MDF aux services fiscaux.

Couches adultes

La prescription médicale est obligatoire pour pouvoir prétendre à un remboursement.
Il faut également présenter une feuille de soins, une facture acquittée ou un reçu.
Les couches achetées à l’étranger ne sont pas prises en charge.

Hébergement pour raison médicale

Afin d’offrir une option de logement abordable pour les ressortissants devant effectuer des soins, examens ou toute autre visite pour raison médicale sur Nouméa ou au Médipôle de Dumbéa, la MDF a créé une prestation pour faciliter leur séjour au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité.

On dénombre 4 motifs d’hébergement pour raison médicale :

Rendez-vous médical auprès de spécialistes définis
Personne ne pouvant s’éloigner du lieu des soins ou se rendre à son domicile
accompagnant d’une personne hospitalisée
Personne en situation de grossesse

L’aide octroyée par la MDF est un forfait de 4 200 FCFP par nuitée déductible du prix du logement, quel soit le type de logement.

Elle est limitée à 30 nuitées par an et par bénéficiaire pour toutes raisons médicales confondues, hors situation de grossesse.

Il est prévu une prise en charge de 30 nuitées additionnelles par an spécifiquement pour les femmes en situation de grossesse.

Pour bénéficier de cette prestation, les adhérents de l’Intérieur et des Îles doivent présenter divers justificatifs dont un formulaire MDF de demande de prise en charge.
En cas d’indisponibilité au centre d’hébergement MDF de Dumbéa Mutualité, l’aide peut être étendue sous certaines conditions à un hébergement en hôtel.
Il est ainsi conseillé de contacter le centre d’hébergement de Dumbéa Mutualité pour connaître l’ensemble des formalités et conditions permettant la prise en charge.

Accès au Fonds d’Aide Sociale (FAS)

La MDF a constitué le FAS pour apporter une aide financière à ses ressortissants qui font face à certaines situations exceptionnelles, lesquelles ne peuvent donner lieu à prise en charge par les autres organismes de protection sociale (les demandeurs sont invités à solliciter au préalable la CAFAT et la CRE qui disposent également de fonds d’aide sociale).

Qui peut en bénéficier ?

Tout bénéficiaire de la MDF (hors contrat Essentiel) a droit à cette aide ponctuelle ayant trait à toute dépense survenue à l’occasion d’événement exceptionnel d’ordre familial, social ou médical (ex : aide à domicile en raison d’une mobilité réduite, aide pour accompagner un proche dans le cadre d’une EVASAN, incapacité à subvenir aux frais du quotidien en raison de dépenses de santé lourdes, etc.)
Cette aide est octroyée en priorité aux demandeurs exposés au risque de précarité.

Sont exclus du FAS les cas suivants :

surendettement
paiement ou caution de loyer
perte de salaire

Quel montant ?
Nous évaluons la situation de l’adhérent et les justificatifs inclus dans son dossier de demande. Si ce dernier est accepté, il pourra vous être accordée l’une des aides suivantes :

une aide du montant total de la somme demandée
une aide financière partielle, prenant en compte certains des postes de dépense
le versement d’un complément au FASS (Fonds d’action sanitaire et sociale) de la CAFAT
un prêt social

Comment constituer un dossier ?
Nous vous invitons à télécharger et remplir le formulaire adéquat ou à venir le retirer auprès de l’accueil du siège social à Nouméa ou l’accueil de la Maison de la Mutualité à Koné.

Le dossier devra impérativement comporter les pièces suivantes :

une lettre explicative détaillant votre situation
la copie des trois derniers bulletins de salaire (de l’adhérent ou du couple)
les trois derniers relevés bancaires
la copie de l’avis d’imposition
les justificatifs des charges alléguées

Le dossier doit être transmis, sous pli confidentiel portant la mention « Fonds d’aide sociale », au secrétariat de direction ou à la réception du siège. Il sera ensuite dirigé vers le service comptable, chargé d’instruire les demandes.

Un comité, composé d’administrateurs et de la direction, se réunit de façon régulière pour examiner les demandes présentées.

Comment savoir si la demande est acceptée ?

Le dossier fait l’objet de différents niveaux de traitement par nos services financiers et par la commission des administrateurs. Nous faisons toujours en sorte de traiter chaque demande aussi rapidement que possible mais un certain délai peut s’écouler avant qu’une décision finale ne soit prise.

Dans tous les cas, l’adhérent demandeur de l’aide est informé de la suite donnée à sa demande tout au long de son traitement.

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Accès aux réalisations sanitaires et sociales

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Pharmacie de la Place	Oui	Oui	Oui
Cabinets dentaires (Nouméa, Dumbéa, Boulari, Bourail, Koné) et cabinets médicaux (Nouméa, Dumbéa, Boulari)	Non	Non	Oui
Enfantasia (Nouméa, Dumbéa)	Non	Non	Oui
Centres d’hébergement (Trianon, Dumbéa, Poé)	Non	Non	Oui

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Pharmacie de la Place
Cabinets dentaires (Nouméa, Dumbéa, Boulari, Bourail, Koné) et cabinets médicaux (Nouméa, Dumbéa, Boulari)
Enfantasia (Nouméa, Dumbéa)
Centres d’hébergement (Trianon, Dumbéa, Poé)

Accès au réseau des partenaires

CONTRATS SOLIDAIRES (= SERVICE PLUS)

CONTRAT SANTÉ VOLONTAIRE

	ESSENTIEL (a) (b) (c)	CONFORT (a) (b) (c)	SERVICE PLUS (a) (b) (c)
Cabinets dentaires mutualistes (Lifou, Maré/Ouvéa), Cabinet médical mutualiste (Pouembout), Pharmacies mutualistes (Pont des français, Pouembout), Opticiens mutualistes, Audition mutualiste.	Oui	Oui	Oui

(a) Les taux de prise en charge incluent la part du régime de base. Ils s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Cafat.
(b) En cas d’absence de remboursement du régime de base : le seul remboursement MDF ne pourra être supérieur à la part MDF d’un bénéficiaire ayant eu une part régime de base.
(c) Sous réserve des dispositions légales en vigueur relatives au ticket modérateur sur le risque maladie.

Cabinets dentaires mutualistes (Lifou, Maré/Ouvéa),
Cabinet médical mutualiste (Pouembout),
Pharmacies mutualistes (Pont des français, Pouembout),
Opticiens mutualistes,
Audition mutualiste.

Tableau des garanties

Découvrez l’ensemble de nos garanties selon les options Applicables au 01/01/2024

Frais de séjour du 1er au 12ème jour

Honoraires médicaux du 1er au 12ème jour

Forfait journalier d’hébergement

Honoraires d’établissements (soins externes)

Accueil et traitement d’urgence

Frais de salle d’opération, d’anesthésie, de sécurité et environnement…

Produits sanguins

Forfaits consommables

Médicaments coûteux

Forfait technique Scanner

Forfait technique IRM

Actes médicaux

Consultations, visites généralistes/spécialistes

Actes de chirurgie, actes techniques, actes d’échographie remboursables CAFAT

Actes de chirurgie non remboursables CAFAT

Actes d’imagerie (hors échographie)

Radiologie

Forfait ostéodensitométrie non remboursable CAFAT / examen

Analyses en laboratoire

Actes d’analyse

Prélèvements remboursables CAFAT

Prélèvements non remboursables CAFAT

Auxiliaires médicaux (médicalement justifiés) et autres professions libérales

Soins infirmiers remboursables CAFAT

Soins infirmiers non remboursables CAFAT

Kinésithérapie remboursable CAFAT

Kinésithérapie non remboursable CAFAT

Honoraires de sages-femmes (hors maternité)

Orthophonie

Orthoptie

Forfait Ostéopathie-Chiropraxie / séance

Forfait suivi psychologique auprès de professionnels agréés par la MDF/ séance

Forfait suivi nutrition auprès de professionnels conventionnés par la MDF (IMC ≥ 26 ou après avis de la MDF)

Forfait « pratiques bien-être » auprès de professionnels conventionnés par la MDF et non remboursés par la CAFAT (naturopathie, kinésiologie, shiatsu, PBA, sophrologie) / séance

Soins pédicure/podologue remboursables CAFAT / séance

Soins pédicure/podologue non remboursables CAFAT / séance

Pharmacie / prestations et produits médicaux

Produits pharmaceutiques

Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR remboursables CAFAT

Dispositifs médicaux prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT

Oxygénothérapie

Appareil auditif

Semelles orthopédiques remboursables CAFAT / semelle

Semelles orthopédiques non remboursables CAFAT / semelle

Contraceptifs hormonaux, dispositifs intra-utérin

Forfait pilules contraceptives non remboursables CAFAT

Contraception d’urgence (pilule du lendemain) avec ordonnance

Forfait arrêt tabac pour les délivrances non remboursables CAFAT (Traitement nicotinique de substitution)

Transports en ambulance/VSL et frais de déplacement

Transports non urgents en rapport avec une consultation ou un examen radiologique

Transports consécutifs à une hospitalisation ou une intervention chirurgicale

Frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés remboursables CAFAT / trajet (d) / semaine

Continuité santé pays liée aux frais de déplacements depuis les îles pour consultations ou examens spécialisés / trajet (d) / semaine

Cumulable le cas échéant avec les frais de déplacement.

Frais de déplacements non remboursables CAFAT depuis la Grande Terre en dehors du grand Nouméa pour consultations ou examens spécialisés / déplacement (e) / semaine / famille

Consultations, visites, soins…

Prothèses

Orthodontie remboursable CAFAT (traitement orthodontique)

Orthodontie remboursable CAFAT (en dehors du traitement orthodontique : prise d’empreinte, contention…)

Orthodontie non remboursable CAFAT

Forfait implants dentaires

Montures remboursables CAFAT NC / monture

Verres remboursables CAFAT NC / verre

Montures remboursables CAFAT hors NC / monture

Verres remboursables CAFAT hors NC / verre

Autres accessoires d’optique remboursables CAFAT

Forfait lentilles correctrices

Chirurgie réfractive au laser / œil

Frais médicaux de cure

Mesures en faveur des personnes en situation de handicap

Fauteuil roulant remboursable CAFAT

Forfait réparations fauteuils roulants prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT

Forfait équipements prévus sur la LPPR et remboursables CAFAT

Forfait équipements non prévus sur la LPPR et non remboursables CAFAT

Aménagement automobile

Frais funéraires

Aide aux frais funéraires

Aide au transfert de corps par voie terrestre du lieu de décès vers le lieu d’inhumation ou de crémation

Découvrez l’ensemble de nos
garanties selon les options
Applicables au 01/01/2024