Quelles sont les prestations remboursées ?
Consultez le tableau des garanties.Comment obtenir une simulation de remboursement pour des frais dentaires ?
Remplissez ce formulaire en sélectionnant "Prestations" et "Prestations prises en charge / Devis", et vous recevrez une simulation de remboursement dans un délai de 24h à 72h ouvrées.Comment savoir si j’ai été remboursé ? Où se trouvent les décomptes ?
Vos remboursements et décomptes sont disponibles et consultables sur votre espace adhérent, rubrique « Mes remboursements / Mes relevés archivés ». Les décomptes sont mensuels et mis à disposition au début du mois suivant (à compter du 5).Je souhaite me faire rembourser sur un autre RIB, comment faire ?
Téléchargez le formulaire de changement de RIB depuis votre espace adhérent.Comment bien remplir ma feuille de soins pour être remboursé rapidement ?
Le bon remplissage de votre feuille de soins permet un remboursement rapide. Les mentions suivantes sont nécessaires :- Encart « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins »:
- Vos coordonnées :
- Numéro CAFAT
- Numéro MDF
- Nom / Prénom
- Date de naissance
- Adresse (la plus précise possible)
- Les coordonnées de votre employeur :
- Nom
- Adresse
- Durée mensuelle de l’activité salariée
- Vos coordonnées :
- Encart « Renseignements concernant le malade »: à remplir uniquement si la personne malade est l’un de vos ayants droit.
- Encart « Règlement » : si vous souhaitez changer de RIB de remboursement, vous devez :
- Inscrire le nouveau RIB sur la feuille de soin
- Joindre le formulaire de changement de RIB et votre nouveau RIB
- Votre signature est obligatoire.
- Encart « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins »:
Mon dossier de remboursement est-il bien complet ?
Pour être traité efficacement par nos équipes, il doit comprendre :- Une feuille de soins correctement complétée par l’assuré ET par le professionnel de santé
- Une prescription lorsque la prestation est effectuée à la demande d’un professionnel de santé
- Les reçus émis permettant d’attester le paiement de la prestation
- L’entente préalable quand l’accord de la CAFAT est nécessaire.
MDF ou CAFAT : où dois-je déposer ma feuille de soins ?
Seuls les dossiers pris en charge à 100 % par la CAFAT sont à transmettre directement à cet organisme ; il s’agit entre autres des dossiers de longue maladie, maternité, vaccins des enfants jusqu’à 18 ans, vaccination antigrippale, soins des nourrissons de moins d'un mois, accident du travail ou maladie professionnelle, etc.
Cas particuliers des personnes ayant un statut de fonctionnaire :
Les feuilles de soins qui sont consécutifs à un accident du travail ou une maladie professionnelle sont à remettre à votre employeur.
Pour les autres dossiers, il faut déposer votre feuille de soins directement auprès de la MDF qui est une "section locale" de la CAFAT : la mutuelle vous rembourse en une seule fois les parts CAFAT et MDF. C’est pratique !J’ai deux mutuelles, où dois-je déposer ma feuille de soins ?
Vous êtes adhérent (ou ayant droit) dans les deux : votre feuille de soins peut être transmise à l’une ou l’autre mutuelle, au choix.
Vous êtes adhérent dans une seule des deux (et ayant droit dans l'autre, par le biais de votre conjoint par exemple) : votre feuille de soins doit être transmise uniquement à la mutuelle dont vous êtes adhérent.
Pour bénéficier d'un remboursement complémentaire éventuel de la deuxième mutuelle, transmettez-lui le décompte de la première (décompte accessible depuis votre espace adhérent).Mon enfant est couvert en tant qu’ayant droit par 2 mutuelles. Est-ce que je peux choisir laquelle remboursera en premier ?
Oui ! Quand on bénéficie de 2 mutuelles en qualité d’ayant droit, la première mutuelle à intervenir est celle de l’adhérent mentionné sur la feuille de soins. Ainsi, à la partie « Renseignements concernant l’assuré à la date des soins » et dans la case « mutuelle principale », il vous suffit d’inscrire le nom de l’assuré et de sa mutuelle que vous souhaitez faire intervenir en premier.De combien de temps je dispose pour déposer ma feuille de soins ?
Vous avez 2 ans à partir de la date des soins pour nous transmettre votre feuille de soins. La date de réception par la MDF fera foi.Pour être remboursé plus rapidement : je dépose moi-même ma feuille de soins
Si vous nous transmettez votre feuille de soins par l’intermédiaire d’un professionnel de santé, de votre employeur ou via l’OPT, les délais seront variables et non maîtrisés par la MDF. Le plus rapide est de déposer vous-même votre feuille de soins.- Relève tous les jours : au siège social à la Vallée-du-Génie, pharmacie de la Place, cabinet médical du Botticelli (Nouméa)
- Relève 2 fois par semaine : Enfantasia-Nouméa, Enfantasia-Dumbéa, centre de Boulari, centre d’hébergement et centre dentaire et médical de Dumbéa-sur-mer
Sous combien de temps vais-je être remboursé ?
Le moyen le plus rapide reste le dépôt de votre dossier de remboursement dans la boîte aux lettres dédiée de la Vallée du Génie. Le délai de traitement est de 5 à 10 jours ouvrés, délai bancaire compris. Dans les autres situations, les délais peuvent être rallongés. Pour suivre l’état de vos remboursements en cours, vous pouvez consulter votre espace adhérent. Si vous avez déposé plusieurs feuilles de soins au même moment et au même endroit et qu’elles ne sont pas remboursées en même temps, ne vous inquiétez pas ! Toutes les feuilles ne sont pas forcément traitées par la même personne donc au même moment. Votre dossier peut également nécessiter un contrôle particulier et donc un délai de traitement additionnel. Si vous avez d’autres questions, vous pouvez contacter le pôle assurance maladie.Comment suivre l’état de mes remboursements ?
Vous pouvez consulter l’état de vos remboursements depuis votre espace adhérent rubrique « Mes remboursements et données personnelles » et « Mes remboursements ». Vous aurez ici l’ensemble de vos remboursements ainsi que l’accès aux décomptes mensuels.Le tiers payant, ça veut dire quoi ?
Le tiers-payant est un mécanisme qui permet, sous certaines conditions, d’être dispensé de l’avance des frais de santé. Il peut s’agir d’une dispense partielle ou totale selon la convention signée entre le professionnel de santé et la MDF. C’est par exemple le cas :- Dans les centres mutualistes de la MDF et de son réseau partenaire : cabinets dentaires et médicaux, Opticiens mutualistes, Audition mutualiste
- Dans les pharmacies
- Chez les opticiens
- Chez les audioprothésistes
- En cas d’hospitalisation en Nouvelle-Calédonie
- Pour la radiologie et la biologie dans le cas de soins préopératoires
- Pour les IRM et scanner
- Etc…
J’ai reçu un courrier de la MDF rejetant mon dossier de remboursement. Pourquoi ?
Plusieurs cas sont possibles :- Soit votre dossier n'est pas remboursable : le courrier vous précise les motifs empêchant définitivement son remboursement. Aucune démarche n'est attendue de votre part.
- Soit votre dossier est incomplet ou des démarches restent à effectuer : vous devez fournir les pièces demandées ou effectuer les démarches telles qu'indiquées dans le courrier de rejet, puis nous transmettre votre dossier après sa régularisation.
En cas de doute, contactez le Pôle couverture maladie.Puis-je me faire rembourser des soins reçus en Métropole ?
Info utile :
- La Sécurité Sociale est l’équivalent en métropole et dans les départements d’Outre-Mer de la CAFAT en Nouvelle-Calédonie.
- La caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) est une branche de la Sécurité Sociale dédiée à l’assurance maladie.
> Remboursements MDF : ils sont calculés selon les taux habituels sur la base des tarifs de la Sécurité sociale, sauf pour les frais d’optique pris en charge sur la base d’un forfait quelle que soit la correction. Vos justificatifs (feuilles de soins, prescriptions, reçus…) sont à réclamer aux professionnels de santé, puis doivent être déposés ou envoyés à la Mutuelle pour obtenir votre remboursement.
Pour les ressortissants de la sécurité sociale (retraités ou fonctionnaires d'état) : La sécurité sociale est votre caisse primaire. Vous devez lui transmettre toutes vos demandes de remboursement, puis nous présenter le décompte de celle-ci pour notre intervention en tant que caisse complémentaire.
Pour les personnes affiliées RUAMM/CAFAT et MDF : Accords de coordination Il est nécessaire de présenter à la caisse primaire d’assurance maladie votre formulaire de droits CAFAT. Grâce à ça, la Sécurité Sociale pourra prendre le relai de la CAFAT et devenir votre de caisse de base. La MDF vous remboursera après la Sécurité Sociale. Attention : certains professionnels de santé font payer plus cher que le tarif de la Sécurité Sociale (ce sont des dépassements d’honoraires). Ils sont très fréquents en France métropolitaine, et ne sont pas pris en charge ! Pensez à vous renseigner auprès du professionnel de santé. Hospitalisation Sur présentation de vos cartes d’assuré (CAFAT ou Sécurité Sociale / MDF), l’établissement hospitalier ou la clinique effectuera une demande de prise en charge auprès de chacun des organismes. Vous pourrez bénéficier du tiers payant et ne régler que ce qui n’est pas remboursable (dépassements d’honoraires, reliquat sur les forfaits hébergement, etc.) Le tiers payant n’est toutefois pas possible pour les soins externes, sauf avec l’Institut Mutualiste Montsouris de Paris.Une convention a été signée entre Institut Montsouris Paris et la Mutuelle permettant aux ressortissants de la MDF de bénéficier des soins d’hospitalisation et des consultations externes de l’établissement. Les démarches des adhérents MDF sont simplifiées : non seulement ils profitent du tiers payant mais ils peuvent se présenter directement à l’IMM avec leur carte de bénéficiaire ou prendre rendez-vous pour une hospitalisation programmée.
Si vous avez des questions, contactez les équipes MDF via le formulaire suivant en sélectionnant "Prestations" et "Prestations prises en charge / Remboursements".Puis-je me faire rembourser des soins reçus à l’étranger (hors Métropole) ?
Les soins à l'étranger ne sont pas pris en charge sauf en cas d'hospitalisation urgente et non prévue avant le départ de la Nouvelle-Calédonie vers l'étranger. Nous vous invitons à vous rapprocher de la CAFAT pour plus d'informations sur les conditions de prise en charge et nous vous conseillons de contracter une assurance voyage complémentaire.Si la CAFAT intervient dans le remboursement mais pas à 100 %, veuillez alors nous fournir le décompte de celle-ci. Notez que la CAFAT intervient toujours en 1er. Si vous avez des questions, contactez les équipes de la CAFAT :- 25 58 10
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